медичного огляду особи
на стан сп'яніння –
затверджений наказом МОЗ України
(форма N 129/о)
Протокол медичного огляду складає лікар, який проводить огляд, в 2-х примірниках.
Пункт 1 заповнюється на підставі паспортних даних особи. При відсутності документів у протоколі відзначається, що паспортні дані особи заповнені зі слів обстежуваного і підтверджуються особою, яка доставила його на огляд.
Усі результати огляду записуються розбірливо. Забороняється підкреслення в бланку протоколу готового тексту, прочерки, не заповнені рядки, проставлення знаків "норма", заповнення протоколу у довільній формі.
В пункті 2 - зазначається причина огляду: підозра в управлінні транспортом у стані сп'яніння - 1; ДТП - 2; перебування на роботі в нетверезому стані - 3, тощо.
В пунктах 3 - 9 протоколу описується зовнішній вигляд обстежуваного, його поведінка, скарги, стан свідомості, мовна здатність, вегето-судинні реакції, рухова сфера.
В пункті 10 вказується наявність/відсутність нервово-психічних захворювань, органічного ураження центральної нервової системи, фізичного виснаження, перенесені травми (зі слів обстежуваного).
В пункті 11 вказуються відомості про останнє вживання алкоголю або інших психоактивних речовин, як суб'єктивні, так і об'єктивні, які повинні бути чітко викладені.
В пункті 12 відзначається наявність/відсутність запаху алкоголю чи іншої речовини з рота.
В пункті 13 вказуються час та результати дослідження повітря, що видихає (проба Рапопорта або інструментальне дослідження). Дослідження повітря, що видихається, проводиться двічі з інтервалом 10 - 12 хв.
В пункті 14 також вказуються час, метод проведення та результати додаткових лабораторних обстежень на вимогу оглянутої особи у разі її незгоди з результатом огляду. Для додаткового дослідження відбирається одне з біологічних середовищ (кров, сеча, слина, змиви).
В пункті 15 вказується остаточний діагноз із визначенням одного з наступних станів:
а) тверезий;
б) стан сп'яніння внаслідок вживання алкоголю (опіоїдів, канабіоїдів, інших психоактивних речовин) з травмою або іншим тілесним ушкодженням;
г) стан сп'яніння внаслідок вживання алкоголю (опіоїдів, канабіоїдів, інших психоактивних речовин) з іншими медичними ускладненнями.
В пункті 16 обстежуваний повинен поставити підпис про ознайомлення з результатами огляду.
У разі відмови обстежуваної особи від підпису протоколу до п. 17 вноситься відповідний запис із зазначенням прізвища свідків та їх підписами.
У п. 18 вказується необхідність медичного обстеження особи в умовах наркологічного стаціонару з метою підтвердження (або не підтвердження) встановленої лікарем-наркологом наркотичної залежності.
У п. 19 оглянута особа повинна поставити підпис про ознайомлення з необхідністю медичного обстеження в умовах наркологічного стаціонару.