Супровідний листок станції швидкої медичної допомоги

(форма N 114/о)

"Супровідній листок станції швидкої медичної допомоги" - форма N 114/о заповнюється бригадою швидкої медичної допомоги в випадку доставки хворого (постраждалого) в стаціонар.

Супровідний листок та лицьова частина талона до нього заповнюється лікарем (фельдшером) бригади при передачі хворого (постраждалого) в приймальне відділення лікарні. Зворотна частина талона до супровідного листка заповнюється в лікарні.

Супровідний листок вкладається в медичну карту стаціонарного хворого; талон до супровідного листка при виписці хворого (або в випадку його смерті) відривається і після його заповнення пересилається на станцію швидкої і невідкладної медичної допомоги, яка доставила хворого. Талон заповнюється лікарем відділення, в яке був госпіталізований хворий. Талон пересилається на станцію швидкої медичної допомоги і в тому випадку, коли хворий не був госпіталізований. В такому випадку відповідні записи в талоні робить лікар приймального відділення з відміткою методом підкреслювання "обстежений амбулаторно".