ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
13.01.2005 N 18
ПРОТОКОЛ
лікування та профілактики хронічного бронхіту у дітей
J 40 Хронічний бронхіт - хронічне розповсюджене ураження бронхів з повторними загостреннями, з морфологічною перебудовою секреторного апарату слизової оболонки, розвитком склеротичних змін у більш глибоких шарах бронхіальної стінки і характеризується: наявністю продуктивного кашлю протягом кількох місяців впродовж 2-х років, постійними різнокаліберними вологими хрипами, 2-3 загостреннями на рік протягом 2-х років, збереженням у фазі ремісії ознак порушення вентиляції легень.
Рентгенологічно: підсилення і деформація рисунку легень, порушення структури коренів легень.
Класифікація:
Первинний хронічний бронхіт діагностується при виключенні інших хронічних захворювань легень: муковісцидозу, бронхіальної астми, вад розвитку, легеневої і серцево-судинної систем, синдрому циліарної дискінезії тощо.
Вторинний хронічний бронхіт є ускладненням вроджених вад розвитку легень і серцево-судинної системи, муковісцидозу, спадкових захворювань легень, а також специфічних бронхолегеневих процесів
Виділяють 4 форми хронічного бронхіту:
- J 41 простий неускладнений бронхіт;
- J 41.1 гнійний бронхіт;
- J 44 обструктивний бронхіт;
- J 41.8 гнійно-обструктивний бронхіт
Фази патологічного процесу: загострення або ремісія.
Етіологія формування хронічного бронхіту:
- вірусні асоціації;
- вірусно-мікоплазменні;
- вірусно-бактеріальні;
- вірусно-бактеріально-грибкові;
- персистенція опуртуністичної мікрофлори
Патогенез:
- порушення мукоциліарного кліренса
- порушення дренажної функції
- зниження місцевого імунітету
- гіпертрофія і гіперфункція бронхіальних залоз
- зниження протеолітичної активності трахеобронхіального секрета;
- недостатність неспецифічного ферментного захисту
Клінічні критерії діагностики хронічного бронхіту:
- загострення процесу з тривалістю кілька місяців, впродовж 2-х років і більше;
- 2-3 загострення на рік протягом не менше 2-х років;
- збереження у фазі ремісії ознак порушення вентиляції легень;
- наявність продуктивного кашлю протягом кількох місяців впродовж 2-х років;
- надсадний малопродуктивний кашель ранком;
- кашель на початку захворювання з'являється вранці після сну, виділяється невелика кількість мокротиння (недостатність мукоциліарного транспорту проявляється у нічний час). Кашель посилюється у холодний період року, а також у період загострення хвороби, у період ремісії, а також при ураженні дрібних бронхів, які не мають рецепторів кашльового рефлексу, практично відсутній;
- при прогресуванні хвороби кашель наростає і з'являється протягом всього дня і вночі;
- при дихальній недостатності III ступеня, кашльовий рефлекс згасає, кашель стає малопродуктивним, навіть при наявності бронхоектазів;
- мокротиння має різний характер, але переважає підвищена в'язкість;
- задишка спочатку з'являється при загостренні, пізніше наростає після фізичного навантаження;
- можлива деформація грудної клітки у вигляді кіфозу грудного відділу хребта, та симптом барабанних паличок;
- обмеження екскурсії грудної клітки при диханні, участь у диханні допоміжних м'язів;
- перкуторно: коробочний відтінок тону - над ділянками з емфіземою, притуплений - у місцях запального процесу;
- аускультативно: подовжений видих, жорстке дихання, при емфіземі дихання ослаблене; при ураженні дрібних бронхів – у горизонтальному положенні при видиханні - сухі високотональні хрипи, якщо вони відсутні у вертикальному положенні, то це "прихована бронхообструкція". При броноектазах - вологі хрипи різного калібру. Характер хрипів нестійкий, можуть зникати після кашлю.
- Рентгенологічно: порушення структури корнів легенів, підсилення і деформація рисунку легень, пневмосклероз.
Методи діагностики хронічного бронхіту
Діагностика бронхіту включає використання клінічних, рентгенологічних, лабораторних та інструментальних методів:
1. Виділення етіологічного збудника - мазок із носа і зіву на патогенну мікрофлору і віруси.
2. Дослідження мокротиння на патогенну мікрофлору і віруси.
3. Рентгенологічне дослідження.
4. Бронхоскопія та браш-біопсія слизової оболонки бронхів (див. додаток).
5. Бронхографія або комп'ютерна томографія (КТ).
6. Реопульмонографія.
7. Спірографія (див. додаток).
8. Пневмотахометрія
9. Пікфлоуметрія
Основні принципи лікування Етіотропну терапію загострення хронічного бронхіту починають з урахуванням виду можливого збудника. Показанням до призначення антибіотиків є активний бактеріальний процес, на що вказує фебрільна температура, яка тримається більше 3-х діб, відповідні зміни в аналізі крові (лейкоцитоз і здвиг формули крові вліво, прискорена ШОЕ).
Антибактеріальні препарати вибору в залежності від виду бактеріального збудника
Вид збудника |
Антибактеріальний препарат |
Мікоплазма |
Макроліди |
Стафілокок |
Непівсинтетичні пеніціліни з клавулановою кислотою, цефалоспоріни I-II поколінь, фторхінолони, аміноглікозіди, лінкозаміди |
Стрептокок |
Захищені пеніціліни, цефалоспоріни I-III поколінь, карбепенеми |
Хламідія |
Макроліди, фторхінолони |
Гемофільна паличка |
Амінопеніціліни з клавулановою кислотою, макроліди, цефалоспоріни II-IV поколінь, карбапенеми, фторхінолони |
Пневмокок |
Непівсинтетичні пеніціліни з клавулановою кислотою, цефалоспоріни I-II поколінь, макроліди |
Синьогнійна паличка |
Фторхінолони, аміноглікозіди, цефалоспоріни III покоління |
Легіонела |
Макроліди, фторхінолони |
При наявному сухому болючому кашлі в перші дні захворювання призначають протикашльові препарати центральної дії. При сухому подразливому трахеальному кашлі - протикашльові препарати периферійної дії. При обструктивному синдромі показано призначення бронхолітиків: (бета -агоністи короткої дії - сальбутамол, 2 алупент, атровент, фенотерол тощо, антихолінергічні засоби та препарати теофіліну (метилксантини).
Для розрідження і виділення мокротиння прзначають муколітики - (ацетилцистеїн, бромгексин гідрохлорид, амброксол гідрохлорід).
Патогенетична терапія загострення хронічного бронхіту повинна включати антиоксиданти та стабілізатори клітинних мембран, вітамінні комплекси з мікроелементами.
Для покращення мікроциркуляції у легенях показані з такі препарати, як серміон, цинарізін, компламін, трентал тощо. З метою нормалізації енергетичного балансу клітин (АТФ-ЛОНГ, рибоксін).
Для запобігання прискореного розвитку пневмосклерозу показано застосування нестероїдів, які інгібують активність медіаторів запалення, підсилюють терапевтичну дію антибіотиків
Дихальна гімнастика включає елементи тренування механізмів або складових компонентів дихального акту. Комплекс гімнастики повинен включати статичні дихальні звукові вправи для тренування подовженого видиху. Окрім статичних, комплекс має і динамічні дихальні вправи, коли фізичні вправи поєднуються з диханням.
Видалення мокротиння найкраще досягається в дренажному положенні з опущеною верхньою частиною тіла, цьому сприяє вібромасаж (ручний чи за допомогою вібромасажера).
При недостатній ефективності поведеної терапії при катарально-гнійному і гнійному ендобронхітах показана бронхоскопічна санація.
Вторинна профілактика хронічного бронхіту включає:
- Лікування як у період загострення, так і в період ремісії запального процесу.
- Режим дня і раціональне харчування
- Загартовування, загальзміцнююча та лікувальна фізкультура.
- Фітотерапія.
- Вітамінотерапія.
- Адапгогени та біогенні стимулятори.
- Фармакологічна імунокорекція.
Протокол бронхологічного обстеження
Конфігурація трахеї і бронхів ______________________________________________________________ Рухливість стінок трахеї і бронхів ___________________________________________________________ |
Стан (вид) трахеобронхіальної шпори (карини) - вид піраміди |
так |
ні |
Топографія отворів дольових бронхів ________________________________________________________ Топографія отворів сегментарних бронхів _____________________________________________________ |
Стан слизової оболонки: трахеї: |
гіпертрофія |
атрофія |
набряк |
бронхів |
гіпертрофія |
атрофія |
набряк |
Стан внутрішньої стінки трахеї: колір хрящових кілець: білий-перламутровий |
так |
ні |
колір міжхрящових проміжків і задньої стінки трахеї: рожево-червоний |
так |
ні |
Стан слизової оболонки бронхів: блискуча |
так |
ні |
ніжна |
так |
ні |
рожево-червона |
так |
ні |
поздовжні складки на задній стінці |
так |
ні |
Стан судинного рисунка слизової оболонки бронхів: ніжна сітка |
так |
ні |
відсутня |
так |
ні |
Секреція: помірна |
так |
ні |
підвищена |
так |
ні |
відсутня |
так |
ні |
Слизоподібний секрет: тонким шаром вкриває стінку бронхів |
так |
ні |
Локалізація ендобронхіту: правобічний |
так |
ні |
лівобічний |
так |
ні |
двобічний |
так |
ні |
Поширеність процесу: дифузний |
так |
ні |
дифузно-локальний |
так |
ні |
локальний |
так |
ні |
Характер ендобронхіту: катаральний |
так |
ні |
гнійний |
так |
ні |
катарально-гнійний |
так |
ні |
|
|
|
|
|
|
Протокол цитологічного дослідження слизової оболонки бронхів (браш-біопсія)
Клітини бронхіального епітелію (% на 100 клітин):
війкові ___________________________________________________________________________________________________
келихоподібні ______________________________________________________________________________________________
базальні ___________________________________________________________________________________________________
Вміст запальної інфільтрації (% на 100 клітин):
нейтрофіли _________________________________________________________________________________________________
лімфоцити __________________________________________________________________________________________________
еозинофіли _________________________________________________________________________________________________
базофіли __________________________________________________________________________________________________
макрофаги _________________________________________________________________________________________________
тучні клітини _______________________________________________________________________________________________
Дистрофія клітин бронхіального епітелію (% на 100 клітин):
ПОКАЗНИКИ СПІРОГРАФІЇ
Об'ємні показники:
Статистичний (аналітичний) показник _____________________________________________________________________________
Еластичні властивості легень і грудної клітки
ЗЄЛ (TC) загальна ємність легень ________________________________________________________________________________
Динамічні - функціональні (легенева вентиляція) показники:
ЖЄЛ (VC) життєва ємність (сума РО вд, РО вид) ____________________________________________________________________
ФЖЄЛ (FVC) форсована життєва ємність легень _____________________________________________________________________
ЗОЛ (RV) залишковий об'єм легень _______________________________________________________________________________
ДО (VTV) дихальний об'єм ______________________________________________________________________________________
РОвд (Ir) резервний об'єм вдиху __________________________________________________________________________________
РОвид (ERV) резервний об'єм видиху ______________________________________________________________________________
Евд (IC) сума ДО і РО вд - здатність легеневої тканини до
відстані _______________________________________________________________________________________________________
ФЗЄ (FRC) функціональна залишкова ємність (сума РО вид + ЗОЛ) _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
ЗЄЛ (RC) сума ЖЄЛ і ЗОЛ - залишкова ємність легень _________________________________________________________________
Показники легеневої вентиляції
МВЛ (MVV) максимальна вентиляція легень __________________________________________________________________________
МДЄ (VBC) максимальна дихальна ємність ___________________________________________________________________________
Швидкісні показники:
ОФВ (FEV) - об'єм форсованого видиху за першу секунду _______________________________________________________________
1
ІТ (FEV % = FEV /VC,%) - індекс Тиффно ОФВ /ЖЄЛ, %) _______________________________________________________________
1 1 1
МОШ (MEF ) - максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні 25 25 видиху 25% ФЖЄЛ ______________________________________
МОШ (MEF ) - максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні 50 50 видиху 50% ФЖЄЛ ______________________________________
МОШ (MEF ) - максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні 75 75 видиху 75% ФЖЄЛ ______________________________________
СОШ (FEF ) - середня об'ємна швидкість видиху на рівні видиху 25 25 25% ФЖЄЛ ___________________________________________
СОШ (FEF ) - середня об'ємна швидкість видиху на рівні видиху 50 50 50% ФЖЄЛ ___________________________________________
СОШ (FEF ) - середня об'ємна швидкість видиху на рівні видиху 75 75 75% ФЖЄЛ ___________________________________________
МСОШ - максимальна середня об'ємна швидкість видиху ________________________________________________________________
Ступені вентиляційних порушень
Обструктивний тип
Показник |
Обструктивні порушення |
відсутні |
легкі |
помірні |
тяжкі |
вкрай тяжкі |
ЖЄЛ, % |
> 80 |
70-80 |
60-70 |
50-60 |
50 |
ОФВ /ЖЄЛ, % 1 |
> 75 |
60-75 |
40-60 |
30 |
< 40 |
ОФВ 1 |
> 80 |
70-79 |
50-69 |
36-50 |
< 36 |
МВЛ, % |
> 80 |
65-80 |
45-65 |
30-45 |
< 30 |
ЗЄЛ, % |
80-120 |
120-150 |
150-175 |
120 |
150 |
Рестриктивний тип
Показник |
Рестриктивні порушення |
відсутні |
легкі |
помірні |
тяжкі |
вкрай тяжкі |
ЖЄЛ, % |
> 80 |
60-80 |
56-60 |
30-50 |
< 35 |
ОФВ /ЖЄЛ, % 1 |
> 75 |
70-75 |
60-70 |
50-60 |
> 75 |
МВЛ, % |
> 80 |
> 80 |
70 |
60-70 |
50-60 |
ЗЄЛ, % |
80-120 |
70 |
60-70 |
50-60 |
50 |
Змішаний тип -зменшення ЖЄЛ, ЗЄЛ, підвищення ЖОЛ, зменшення ОФВ ,
1
МОШ , МОШ :
75 50
ЖЄЛ > ОФВ < ОФВ /ЖЄЛ
1 1
ЖЄЛ = ОФВ < ОФВ /
1 1
Начальник управління
організації Медичної
допомоги дітям і матерям Р.О. Моісеєнко