МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
 
 
Н А К А З
 
 
N 181                                                                                        від 15.05.2001
м. Київ
 
 
 Про доповнення до наказу МОЗ України
 від 27.12.99 р. N 302
 
 
  Зважаючи на нові вимоги ВООЗ щодо стоматологічної служби та з метою вдосконалення облікової документації 
 
Н А К А З У Ю:
 
 1. Відмінити облікові статистичні форми, затверджені наказом МОЗ України N 302 [v0302282-99] від 27.12.99 р. 
· форма N 037-1/0 "Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда"
· форма N 039-2/0 "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)"
· форма N 039-4/0 "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда"
 
 2. Затвердити нові облікові статистичні форми N 037-1/0, 039-2/0, 039-4/0 та інструкції щодо їх заповнення (додається).
 
 3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, директорам науково-дослідних установ забезпечити впровадження зазначених облікових статистичних форм протягом 2001 року.
 
 4. В.о.начальника Центру медичної статистики (Голубчиков М.В.) забезпечити працівників статистичної служби обласного рівня зразками облікових статистичних форм, що використовуються в стоматології.
 
 5. Головному позаштатному стоматологу МОЗ України (Косенко К.М.) перекласти на українську мову, провести редагування, видати методичні рекомендації "Стоматологічне обстеження. Основні методи (посібник ВООЗ, Женева, 1997 р.)". 
 
 Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.
 
 
 
 Перший заступник Міністра                                                                                                      О.О.  Бобильова
 
 
 
 
 
 
===============================================================================
Типова інструкція
щодо заповнення листка щоденного обліку роботи
лікаря-стоматолога-ортопеда (зубного лікаря)
стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету
(форма N 037-1/0 - 1999 р.) та щоденника обліку
роботи лікаря-стоматолога - ортопеда (зубного
лікаря) стоматологічної поліклініки, відділення,
кабінету (форма N 039-4/0 - 1999 р.).
 
  Інструкція обов'язкова для лікувально-профілактичних установ усіх форм власності, які надають стоматологічну допомогу населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ та вузів, шпиталів для інвалідів Вітчизняної війни, жіночих консультацій, лікарняних здравпунктів незалежно від підпорядкованості і форм власності 
Термін дії - з моменту затвердження.
 
 Типова інструкція щодо заповнення "Листка щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" (ф. N 037/0) і "Щоденника обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда" (ф. N 039-4/0), затверджена наказом МЗ СРСР N 1030 від 04.10.80 р. втратила силу.
 
 Листок щоденного обліку роботи  лікаря-стоматолога-ортопеда (обл. ф. 037-1/0)  (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) 
 Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда є основним первинним документом, який відбиває навантаження робочого дня лікаря контингентом хворих і обсяг проведених ним лікувально-профілактичних заходів. Відповідно до кількості робочих днів на місяць (включаючи чергування в суботні, недільні і святкові дні) вони повинні бути датовані. 
 "Листок" призначений для обліку роботи, яка проводиться лікарями-стоматологами та зубними лікарями за один день.
 В графі 1 ставлять порядковий номер хворого, який звернувся за стоматологічною допомогою в цей день (консультація, профогляд). 
 В графі 2 вказуються час (години і хвилини), на який пацієнт призначається лікарем, або час прийому хворого, направленого з регістратури чи оглядового кабінету. Ці графи використовуються для планування часу роботи лікаря, для розподілу навантаження з обліком обсягу здійснюваних лікувально-профілактичних заходів.
 В графі 3-й записують прізвище, ім'я та по батькові.
 В графі 4 записують кількість повних років.
 В графі 5 вказують порядковий номер відвідування даного хворого.
 Первинний хворий (первинне звертання) позначається цифрою 1, усі наступні відвідування - відповідною цифрою. Первинним вважається перше звертання за стоматологічною допомогою у звітному році, незалежно від характеру звертання. 
 В графу 6 заноситься N медичної картки даного хворого, N наряду.
 В графі 7 реєструється місце проживання хворого (житель міста чи села).
 В графі 8 вказуються групи населення і позначаються вони символами:
 "ДГ"- декретована група (діти та підлітки, інваліди, пенсіонери, учасники бойових дій, інваліди війни, учасники війни, потерпілі від аварії на ЧАЕС); "Ш"- школяр; "С"- студенти; "В"- вагітні; "Р" - робітники промислових підприємств; допризовний контингент "ДПК".
  Якщо даний хворий знаходиться на диспансерному обліку, доповнюється символ "Д".
 В графі 9 зазначається діагноз, з приводу якого пацієнт звернувся до лікаря. Припускається запис із скороченням умовних позначень і формули зубів. Для прискорення і зручності його запису вноситься відповідна римська цифра, яка відбиває шифр групової патології:
 I - патологія твердих тканин зуба,
 II - патологічне стирання зубів,
 III - адентія часткова вторинна,
 IV - адентія часткова вторинна, ускладнена деформацією зубних дуг,
 V - адентія повна вторинна,
 VI - пародонтит, пародонтоз,
 VII - аномалії і деформації,
 VIII - складна щелепно-лицева патологія,
 IX - хвороби висково-нижньощелепного суглоба.
 В цій графі можна ставити одну або декілька цифр, які відбивають поєднання ураження зубощелепної системи.
 В графі 10 записується в скороченій формі лікувальний етап.
Наприклад, припасування коронок на 4, 5 зуби, визначення центральної оклюзії, зняття відбитків, консультація з іншим фахівцем і т. ін.
 В графі 11 записується вид знеболювання: місцеве чи загальне.
 Графа 12 - всього відпрацьовано УОП (згідно з класифікатором процедур).
 При невідповідності часу роботи лікаря за графіком фактично відпрацьованій кількості годин, адміністрація в "Листку" вказує причину втрати часу (хвороба, відсутність електроенергії, води і ін.).
 На підставі даних листка заповнюється "Щоденник обліку лікаря-стоматолога-ортопеда (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)".
 Контроль за правильністю заповнення "Листка" і переведенням його даних в "Щоденник" виконує керівник, якому безпосередньо підлеглий лікар.
  При проведенні контролю за правильністю ведення "Листка", керівник повинен порівняти записи "Щоденника" з "Медичною картою стоматологічного хворого" (ф. N 043/0).
 "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" має термін зберігання 1 місяць після звітного періоду.
 

Код форми за ЗКУД   ______________________________________ Код закладу за ЗКПО   ____________________________________
Міністерство охорони здоров'я України Найменування закладу ___________________							Медична документація Форма N 037-1/0 Затверджена наказом МОЗ України 15.05.2001   N 2001
ЛИСТОК щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда за ________ місяць 20___ р. ____________________________________                                                                     (прізвище, ім'я, по-батькові лікаря)
N п/п	Години прийому	Прізвище І.П.	Кількість повних років	Поряд- ковий N від- відувача	N мед. картки стомат. хворого, наряду	Житель міста (м), села (с)		Група населення	Діагноз	Комплекс виконаного лікування чи його етап, включаючи суміжні спеціальності	Вид знебо- лювання	Відпрацьовано умовних одиниць працеємкості (УОП)
1	2	3	4	5	6	7		8	9	10	11	12

 
 
Фактично відпрацьовано за графіком
 Підпис лікаря ________________ "_____"год. "_______" хв.
 
 
 
 
 
 
================================================
 
Типова інструкція
щодо заповнення листка щоденного обліку роботи
лікаря-стоматолога (зубного лікаря) стоматологічної поліклініки,
відділення, кабінету (форма N 037/0 - 1999 р.) та щоденника обліку
роботи лікаря-стоматолога (зубного лікаря) стоматологічної
поліклініки, відділення, кабінету (форма N 039-2/0 - 1999 р.)
 
  Інструкція обов'язкова для усіх форм власності лікувально-профілактичних закладів, які надають стоматологічну допомогу дорослому та дитячому населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ та вузів, шпиталів для інвалідів Вітчизняної війни, жіночих консультацій, лікарняних здравпунктів незалежно від підпорядкованості і форм власності.
 Термін дії - з моменту затвердження.
 
  Типова інструкція щодо заповнення "Листка щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога" (ф. N 037/0) і "Щоденника обліку роботи лікаря-стоматолога" (ф. N 039-2/0) затверджена 25.01.88, N 50 втратила силу.
 
Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога  (обл. ф. N 039-2/0)
(стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)
 
            "Щоденник" заповнюється лікарем стоматологічної поліклініки, відділення (кабінету), стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ, вищих учбових закладів III-IV рівнів акредитації, госпіталів для ІВВ, жіночих консультацій, лікарських здоровпунктів, які надають стоматологічну допомогу дорослому і дитячому населенню, включаючи роботу як бюджетних так і госпрозрахункових відділень (кабінетів).
  "Щоденник" заповнюється лікарями-стоматологами і зубними лікарями, які ведуть амбулаторний терапевтичний, хірургічний, а також змішані прийоми в закладах, розташованих в міських та сільських місцевостях.
  Форма N 039-2/0 є обов'язковою для обліку роботи лікарів-стоматологів за кожний день (місяць) всіх лікувальних закладів, які надають стоматологічну допомогу хворим незалежно від форм власності та підпорядкування.
  "Щоденник" являється основним обліковим документом для отримання відомостей про роботу лікаря-стоматолога за місяць: про об'єм лікувальної та профілактичної роботи, яка проводиться лікарем на амбулаторному прийомі. 
             "Щоденник" щодня заповнюється на підставі розробок даних "Листка" роботи лікаря (ф. N 037/0 - 99). В кінці місяця в "Щоденнику" кожного лікаря підводиться підсумок.
 В графі 1 вказується дата робочого дня лікаря. На основі даних цієї графи визначається кількість робочих днів, відпрацьованих лікарем за місяць. 
 В графі 2 - зазначається загальне число фактично відпрацьованих годин за графіком, які в кінці місіця переводиться в кількість робочих днів (за 5-денним робочим тижнем), тобто: 
кількість годин необхідно розділити на 6,5 годин, отримуємо кількість днів. В дану графу включаються години, які виділяються лікарю-стоматологу для прийому хворих, включаючи профілактичні огляди і консультації тощо. При невідповідності часу роботи лікаря за графіком - вказується причина.
 В графі 3 - вказується загальна кількість відвідувань всього, зроблених до лікаря як хворими, так і практично здоровими особами, які були оглянуті в порядку індивідуальних і масових профілактичних стоматологічних оглядів та з приводу консультацій чи інших причин.
 В графі 4 вказуються первинні відвідування "Всього" в чисельнику, в т. ч. сільськими жителями - в знаменнику. Первинним вважається перше звертання за стоматологічною допомогою у звітному році незалежно від характеру звертання. 
 В графі 5 виділяються первинні відвідування "дітей включно до 14 років 11 місяців 29 днів". Первинним рахується перше звернення пацієнта до лікаря в поточному звітному році, незалежно від мети звернення (консультація, огляд, лікування тощо). Первинним хворий може бути тільки раз на рік.
 Графа 6 заповнюється в разі звернення хворого за невідкладною допомогою. Якщо хворий лікується у лікаря надалі, то надання швидкої допомоги рахується як початок лікування і окремо від графи не показується.
 В 7 графі вказується кількість знеболювань, які отримав хворий при лікуванні, вид знеболювання - місцеве (провідникове, інфільтраційне, аплікаційне), відмічається в чисельнику, загальне - в знаменнику.
 Графи 8-14 - зазначається кількість пломб, які поставлені пацієнту з приводу карієсу та його ускладнень як у постійних так і тимчасових зубах.
 В графі 8 вказується кількість запломбованих зубів - всього - в т. ч. усунення дефектів раніше зроблених пломб, пломби з приводу клиноподібного дефекту та гіпоплазії емалі та інших захворювань некаріозного походження (наприклад, травма зуба).
 В графі 9 вказується кількість запломбованих постійних зубів з приводу карієсу.
 В графі 10 вказується кількість запломбованих тимчасових зубів з приводу карієсу.
 В графі 11 вказується кількість запломбованих постійних зубів з приводу пульпіту.
 В графі 12 вказується кількість запломбованих постійних зубів з приводу періодонтиту.
 В графі 13 вказується кількість запломбованих тимчасових зубів з приводу пульпіту.
 В графі 14 вказується кількість запломбованих тимчасових зубів з приводу періодонтиту.
 В графі 15 із кількості зубів вилікуваних в одне відвідування з приводу пульпіту (гр. 11 + гр. 13) видаляються зуби, вилікувані вітальним хірургічним методом (під знеболюванням), навіть якщо постійна пломба не була поставлена у це відвідування. 
 В графі 16 із кількості зубів вилікуваних в одне відвідування з приводу періодонтиту (гр.12 + гр.14) зазначається кількість зубів, канали в яких запломбовано в одне відвідування.
 Графа 17 - кількість депульпованих зубів без ураження карієсом.
 В графах 18-21 - всі поставлені пломби (із графи 8) розподіляються залежно від пломбувальних матеріалів.
 Графа 19 - кількість зроблених пломб з амальгам. 
 Графа 20 - кількість зроблених пломб з хімічних композитів.
 Графа 21 - кількість зроблених пломб з світлополімерів.
 Графа 22 - кількість хворих, яким проведено повний курс лікування з приводу захворювань пародонту.
 В графах 23 -27 - зазначається обсяг лікарських втручань при лікуванні захворювань пародонту.
 Наприклад: Хворий А: в одне відвідування були зняті зубні напластування та проведена лікувальна терапія.
 Гр. 22-1, гр. 23-1, гр. 24-1, гр. 25, 26, 27 - прочерки.
 Хворий Б: були зняті зубні напластування, проведено кюре таж трьох ділянок пародонтиту, медикаментозна терапія протягом 5 сеансів та тимчасове шинування нижніх різців.
 Гр. 22-1, гр. 23-1, гр.24-5, гр.25-3, гр. 26, гр.27-1.
 Графа 24 - кількість хворих, яким проведено повний курс медикаментозного лікування.
 Графа 25 - кількість хворих, яким проведено хірургічне лікування (кюретаж).
 Графа 26 - кількість хворих, яким проведена клаптева операція з приводу захворювань пародонту.
 Графа 27 - кількість хворих, яким проведено тимчасове шинування зубів.
 Графа 28 - зазначається кількість хворих, які отримали повний курс лікування з приводу захворювань слизової оболонки порожнини рота.
 Графа 29 - кількість видалених всього зубів (тимчасових та постійних) дорівнює сумі граф 30-35.
 Графа 30 - кількість видалених постійних зубів у дорослих з приводу ускладненого карієсу.
 Графа 31 - кількість видалених постійних зубів у дорослих з приводу пародонтиту.
 Графа 32 - кількість видалених постійних зубів у дітей (до 14 років включно) з приводу ускладненого карієсу.
 Графа 33 - кількість видалених постійних зубів у дітей (до 14 років включно) з ортодонтичною метою.
 Графа 34 - кількість видалених тимчасових зубів у дітей з приводу ускладненого карієсу.
 Графа 35 - кількість видалених тимчасових зубів у дітей з приводу фізіологічної зміни.
 Графа 36 - зазначається число всіх амбулаторних операцій і дорівнює сумі граф 37+38+39.
 В графах 37-39 вказується причина та число оперативних втручань.
 Графа 37 - кількість зроблених операцій з приводу гострих запальних процесів.
 Графа 38 - кількість зроблених операцій з приводу пухлин та пухлиноподібних утворень.
 Графа 39 - кількість зроблених операцій з приводу інших захворювань.
 Графа 40 - кількість хворих, які сановані в порядку планової роботи та за зверненням в чисельнику, в знаменнику – кількість витрачених умовних одиниць працеємкості (УОП).
 Графа 41 - кількість дорослих, профілактично оглянутих в порядку планової санації із тих, що звернулись (із графи 4).
 Графа 42 - кількість дорослих, які потребували планової санації з тих, що оглянуті.
 Графа 43 - кількість санованих хворих дорослих відмічається в чисельнику, в знаменнику кількість витрачених умовних одиниць працеємкості (УОП) на цю санацію.
 Графи 44-46 відображають планову санацію у дітей до 14 років.
 Графа 44 - відображає кількість дітей, профілактично оглянутих лікарем в порядку планової санації з тих, що звернулися (графа 5).
 Примітка:
 профілактично оглянутим рахується хворий, якому зроблено онкопрофогляд, оглянуті зуби, слизова оболонка, м'які тканини, щелепно-лицьової ділянки, стан прикусу та складено план лікування;
 оглянутим  як і санованим хворий може бути тільки один раз на рік. Повторні огляди у цих графах не фіксуються.
 В графах 42-45 - вказується, яка кількість дорослих та дітей з тих, що оглянуті потребувала санації (лікування).
 В графах 43-46 - зазначається кількість санованих дорослих і дітей з тих, що потребували лікування, незалежно від того, за скільки сеансів досягнуто санації.
 Графа 46 - кількість санованих хворих дітей відмічається в чисельнику, в знаменнику - кількість витрачених умовних одиниць працеємкості (УОП) на цю санацію.
 В графах 47-50 зазначаються проведені пацієнту профілактичні заходи (гігієнічне навчання та виховання, герметизація фісур, професійне чищення зубів мінералізуючими розчинами).
 Графа 47 - гігієнічне навчання та виховання включає:
 - рекомендації щодо вибору засобів гігієни порожнини рота,
 - навчання гігієні порожнини рота,
 - навчання користуванням флосами, інтердентальними щітками та іншими засобами гігієни,
 - рекомендації щодо догляду за ортодонтичними апаратами, змінним протезом, брекет-системою, шиною,
 - проведення контролю засвоєння навичок гігієни порожнини рота,  гігієнічне навчання та виховання пацієнтів в організованих колективах.
 Графа 48 - герметизація фігур. Застосовують герметики як хімічної полімеризації, так і світлової.
 Графа 49 - професійна гігієна порожнини рота передбачає видалення лікарем-стоматологом м'яких зубних відкладень, зубного каменю, з подальшим поліруванням поверхонь зубів, а також навчання пацієнтів раціональному застосуванню засобів і методів гігієни порожнини рота.
 Графа 50 - обробка зубів мінералізуючими речовинами (препаратами кальцію, ремодент "Профокар", препарати фтору,
фторомісткими лаками, гелями). 
 Графа 51 - вказується кількість відпрацьованих умовних одиниць працеємкості (УОП), відпрацьованих лікарем за робочий день згідно з класифікатором процедур у терапевтичній, хірургічній стоматології, стоматології дитячого віку. Заповнюється за даними графи 14 "Листка". Після заповнення щоденника підводиться підсумок по усім дням місяця по кожній графі. 
 В стоматологічних поліклініках, відділеннях, кабінетах, що надають допомогу тільки дорослому населенню, або тільки дитячому, дані роботи лікаря заповнюються в один "Щоденник", оскільки у цих випадках виключається необхідність диференціації прийому дорослих і дітей.
  В стоматологічних поліклініках, відділеннях, кабінетах, що надають допомогу і дорослому, і дитячому населенню, на кожного лікаря ведуться два "Щоденники". В одному фіксуються загальні дані, в іншому - дані про дітей.
 Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) має термін зберігання 3 роки після складення звіту.
 
 

Код форми за ЗКУД   _______________________________________ Код закладу за ЗКПО   ______________________________________

Міністерство охорони здоров'я України Найменування закладу ___________________ ___________________

Медична документація Форма N 039-2/0 Затверджена наказом МОЗ України 15.05.2001 N 2001

ЩОДЕННИК обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) за ________ місяць 20___ р. ____________________________________                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові лікаря)

Дата

Фактично відпра- цьовано годин за

Кіль-кість відвіду-вань всього гра-фіком

в т.ч. первинних

Отри-мали невід-кладну допо-могу

Вид знебо- лювання для лі- кування Р вітально хірургічно в 1 від- відування

Запломбовано зубів

Зроблено пломб з

Проведено курс лікування захворювань

Всього, в т.ч. сіль- ських жителів

з них дітей (до 14 років вклю- чно

Всього

Карієс

Ускладнений карієс зубів В т.ч. вилікувано

Депуль- повано

цементів

амальгам

хім. компо- нентів

світло- полімерів

Постійні зуби

Тимча- сові зуби

Постійні зуби

Тим-часові зуби

Парадонту

Слизової оболонки порожнини рота

Пуль-піт

Періо- донтит

Кіль- кість хворих

Повне зняття зуб. на- пластувань

Медика- менто- зне ліку- вання

Хірургічне лікування

Тимча- сове шину- вання зубів

Пуль-піт

Періо- донтит

Кюретаж

Лоскутна та інші операції

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

 
 
 
 Продовження таблиці
 

Видалено зубів						Зроблено операцій				Всього сановано в порядку планової санації та за зверненнями									Показники санації порожнини рота		Профілактичні заходи
										в порядку планової санації			у дорослих			діти 0-14 включно
Всього	Постійних у дорослих з приводу		У дітей			Всього (Відпра- цьовано УОП)	Гострі загальні процеси	Пухлини та пух- линопо- дібні утворення	Інші										Гігієнічне навчання та вихо- вання	Гермети- зація фісур	Профе- сійне чищення зубів	Обробка зубів мінера- лізуючими розчинами	Відпра- цьовано умовних одиниць праце- ємкості
			Постій-них з при-воду усклад- неного карієсу	Тимчасових
										Оглянуто в порядку планової санації	Потре- бувало санації	Сановано (Відпра- цьовано УОП) в порядку планової санації	Оглянуто	Потре- бувало санації	Сановано (Відпра- цьовано УОП) з тих що були оглянуті	Оглянуто	Потре- бувало санації	Сановано (Відпра- цьовано УОП) з тих, що були оглянуті
				з орто-донти- чною метою фізіо- логічна зміна	з при- воду усклад- неного карієсу
	усклад- неного карієсу	пародо- нтиту
29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45	46	47	48	49	50	51	52
|Керівник _______________________________ Лікар ____________________________________________________ |                                 (прізвище, ім'я, по батькові)                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові) |

 
 
 
 
 
================================================
 
Типова інструкція
щодо заповнення листка щоденного обліку роботи
лікаря-стоматолога-ортопеда (зубного лікаря) стоматологічної
поліклініки, відділення, кабінету (форма N 037-1/0 - 1999 р.)
та щоденника обліку роботи лікаря-стоматолога - ортопеда
(зубного лікаря) стоматологічної поліклініки, відділення,
кабінету (форма N 039-4/0-1999 р.).
 
 
  Інструкція обов'язкова для лікувально-профілактичних установ усіх форм власності, які надають стоматологічну допомогу населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ та вузів, шпиталів для інвалідів Вітчизняної війни, жіночих консультацій, лікарняних здравпунктів незалежно від підпорядкованості і форм власності.
  Термін дії - з моменту затвердження.
 
  Типова інструкція щодо заповнення "Листка щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" (ф. N 037/0) і "Щоденника обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда" (ф. N 039-4/0), затверджена наказом МЗ СРСР N 1030 від 04.10.80 р. втратила силу. 
 
 Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда  (обл. ф. N 039-4/0) (стоматологічної поліклініки,  відділення, кабінету)  "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" заповнюється лікарем-стоматологом-ортопедом стоматологічної поліклініки, відділення (кабінету), стоматологічних відділень амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ, вузів, шпиталів для ІВВ, жіночих консультацій, лікарських здравпунктів незалежно від підпорядкованості і форм власності, які надають ортопедичну допомогу населенню.
  Підставою для заповнення форми N 039-4/0 є "Листок щоденної роботи лікаря стоматолога-ортопеда" (ф. 037-1/0) і служить для заповнення таблиці у формі N 20 [z0646-00] "Звіт лікувально-профілактичного закладу".
  Основне призначення щоденника обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда полягає в сумарному вираженні лікувально-профілактичної роботи за один робочий день, місяць.
            Основою для його заповнення є облікова форма N 037-1/0.  
В графі 1 вказується дата робочого дня лікаря. На основі даних цієї графи визначається кількість робочих днів, відпрацьованих лікарем за місяць.
 В графі 2 - фактично відпрацьовано годин за графіком, які в кінці місяця переводяться в кількість робочих днів за 5-денним тижнем, тобто: кількість годин поділена на 6,5 дорівнює кількості робочих годин в графу включаються години, які виділені лікарю-стоматологу-ортопеду для прийому, включаючи консультації.
            При невідповідності часу роботи лікаря за графіком вказується причина.
 В графі 3 - кількість відвідувань всього, зроблених до лікаря як хворими, так і практично здоровими людьми, оглянутими в порядку індивідуальних і масових профілактичних стоматологічних оглядів, незалежно від характеру звертання до лікаря.
 В графі 4 відмічається кількість первинних хворих (дорослі та діти). Первинним вважається перше звертання за стоматологічною допомогою у звітному році, незалежно від характеру звертання.
 В графі 5 відмічається кількість сільських жителів.
 З 6 по 63 - графи вказується обсяг лікувально-профілактичної роботи.
 В графах 6-9 відмічається всі види вкладок виготовив лікар з матеріалами (металеві, пластикові, світлополімерні, порцелянові).
 З 10 по 20 графи враховуються одиночні коронки, або спаяні між собою.
 В графі 10 відмічають кількість напівкоронок.
 В графі 11 відмічають кількість екваторних коронок.
 В графі 12 відмічають кількість штампованих металевих коронок.
 В 13 графі відмічають кількість штампованих комбінованих коронок.
 В 14 графі відмічають кількість литих металевих коронок.
 В 15 графі відмічають кількість литих облицьованих пластмасою коронок.
 В 16 графі відмічають кількість облицьованих керамікою коронок.
 В 17 графі відмічають кількість коронок, облицьованих світлополімерами.
 В 18 графі відмічають кількість штучних одиночних пластмасових коронок.
 В 19 графі відмічають кількість штучних одиночних порцелянових коронок.
 В графі 20 відмічають кількість штучних одиночних світлополімерних коронок.
 В графах 21 відмічають кількість штамповано-паяних штифтових зубів.
 В графі 22 відмічають кількість суцільнолитих штифтових зубів.
 В графі 23 відмічають кількість штифтових зубів на стандартних (анкерних штифтах) з культею із світло полімеру.
 В графі 24 відмічають кількість штифтових зубів на стандартних (анкерних штифтах) з культею з хімічних композитів.
 З 25 по 39 графи - враховуються складові елементи мостоподібного протеза, коронки і зуби.
 Графа 25 - вноситься кількість штампованих металевих коронок в мостоподібних протезах.
 Графа 26 - вноситься кількість штампованих комбінованих коронок в мостоподібних протезах.
 Графа 27 - вноситься кількість пластмасових коронок в мостоподібних протезах.
 Графа 28 - вноситься кількість світлополімерних коронок в мостоподібних протезах.
 Графа 29 - вноситься кількість литих металевих коронок в мостоподібних протезах.
 Графа ЗО - вноситься кількість литих облицьованих пластмасою коронок в мостоподібних протезах.
 Графа 31 - вноситься кількість литих облицьованих керамікою коронок в мостоподібних протезах.
 Графа 32 - вноситься кількість литих облицьованих світлополімерними матеріалами коронок в мостоподібних протезах.
 Графа 33 - вносять кількість литих зубів в мостоподібних протезах.
 Графа 34 - вносять кількість фасеток в мостоподібних протезах.
 Графа 35 - 37 - вносять кількість зубів в мостоподібних протезах (облицьованих пластмасою, керамікою, світлополімерних).
 Графа 38 - вносять кількість світлополімерних зубів в мостоподібних протезах.
 Графа 39 - вносять кількість пластмасових зубів в мостоподібних протезах.
 В графі 40 відмічається загальна кількість виготовлених мостоподібних протезів в чисельнику кількість всього мостоподібних протезів, в знаменнику - всього суцільнолитих.
 В графі 41 - 42 відмічається загальна кількість виготовлених індивідуальних відбиткових ложок одномоментного та лабораторного виготовлення.
 З 43 по 49 графи відмічають кількість пластиночних знімних протезів часткових (графи 43-46) і повних (графи 47-49).
 В графи 50 - 55 вноситься кількість бюгельних протезів:
паяних (графи 50-52) і суцільнолитих (графи 53-55).
 В графу 56 - вносять кількість виготовлених лікувальних ортодонтичних апаратів.
 Графа 57 - відмічається кількість перебазувань та корекції протезів. 
Графа 58 - проставляється кількість виготовлених шин та шин протезів (незнімних) усіх видів, а їх конструктивні елементи вказуються у відповідних графах.
 Графа 59 - проставляється кількість виготовлених шин та шин протезів (знімних) усіх видів, а їх конструктивні елементи
вказуються у відповідних графах.
 Графа 60 - відмічають вибіркове пришліфування зубів та вказують кількість зубів.
 Графа 61 - відмічають кількість складних щелепно-лицьових протезів, а їх елементи - у відповідних розділах.
 Графа 62 - відмічають кількість зроблених починок усіх протезів.
 Графа 63 - відмічають зняття штучних коронок з метою лікування зубів або підготовки до нового протезування - всього.
 В графі 64 відмічається кількість осіб, які отримали зубні протези, що перелічені в "Щоденнику", тобто закінчили протезування.
 В графі 65 відмічається кількість консультацій. Консультація хворого - це запис огляду та порада які дано на прохання лікаря, що лікує іншим лікарем для спеціальної оцінки стану та подальшого лікування (згідно з класифікатором процедур у ортопедичній стоматології). 
Графа 66 - вносяться дані про кількість дітей та підлітків, які безкоштовно отримали зубні протези.
 Графа 67 - вносяться дані про кількість інвалідів (діти та дорослі), які безкоштовно отримали зубні протези.
 Графа 68 - вносяться дані про кількість пенсіонерів, які безкоштовно отримали зубні протези.
 Графа 69 - вносяться дані про кількість осіб (учасники бойових дій, інваліди війни, учасники війни), які безкоштовно отримали зубні протези (згідно із законом України).
 Графа 70 - вносяться дані про кількість постраждалих від аварії на ЧАЕС, які безкоштовно отримали зубні протези.
 Графа 71 - вносяться дані про кількість осіб, які безкоштовно отримали зубні протези за пільгами місцевих рад.
 Графа 72 - відмічається кількість осіб, що одержали протези із золота та інших дорогоцінних металів.
 Графа 73 - відмічається кількість відпрацьованих умовних одиниць працеємкості (УОП) згідно з класифікатором процедур в ортопедичній стоматології.
 Заповнення всіх граф за один робочий день лікар проводить на основі медичної карти та "Листка" в кінці робочого дня. 
             Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) має термін зберігання 3 роки після складення звіту.
 
 
 

Код форми за ЗКУД _____________ Код закладу за ЗКПО _____________
Міністерство охорони здоров'я України Найменування закладу							Медична документація Форма N 039-4/0 Затверджена наказом МОЗ України 15.05.2001 N 2001
ЩОДЕННИК обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда за ________ місяць 20___ р. ____________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові лікаря)
Дата	Фак- тично від- працьо- вано годин за гра- фіком	Відвідувань			Вкладки				Штучні одиночні коронки						Штифтові зуби									мостовині протези
		Всьо-го	в т.ч пер- вин- них	з них сіль- ських жите- лів
					Мета- леві	Пла- стма сові	Сві- тло- полі- мерні				Штамповані		Литі		Пласт- масові	Поце- лянові	Світло-полімер-ні	Обли-цьо-вані кера-мікою	Обли-цьо-вані світ-лопо-ліме-рами	Штампованих				Пласт-масо-вих	Світ-лопо-лімер-них	Штампо-вано паяні	Суцільно литі				На стан-дарт-них (анкер-них штиф-тах)	в них коронок					в них зубів		Всього/ в т.ч су-ці-льно ви-ли-тих
											Мета- леві	Ком-біно- вані	Ме-та-ле-ві	Обли- цьовані пласт- масою						З куль-тею з світ-лопо-ліме-ру	З куль-тею з хім. ком-по-зи-тів	Ме-та-ле-вих	Ком-бі-но-ва-них				Ме-та-ле-ві	Обли-цьо-вані пласт-масою	Обли-цьо-вані кера-мікою	Обли- цьо- вані світ- лопо- ліме- рами		Литих	Ли- тих	Фа- се- ток	Обли- цьо- вані пласт- ма-сою	Обли- цьо- вані світ- лопо ліме-- рами	Світ лопо- ліме- рних	Плас- тма- сових
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40

 
 
 
 Продовження таблиці
 

Індивідуальна ложка		Змінні протези												Ліку- вальні орто- дон-тичні апа-рати	Пере-базу-вання та ко-рек-ція	Шини та шино-протези		Вибір-кове при-шліфо-вуван-ня зубів	Склад-ні щелеп-но – ліцові про-тези
Одно-момен-тного виго-тов-лення	Лабо-ратор-ного виго-тов-лення	Пластиночні				Бюгельні										Не-змін-ні	Змін-ні
		Часткові		Повні		Паяні				Суцільнолиті
		з пласт-масо-вих зубів	з пор-целя-но-вих зубів	в т.ч. з литим бази- сом	В т.ч. без-кла-мер-ні	З пласт-масо-вих зубів	З пор-целя-но-вих зу-бів	.ч. з ли-тим ба-зи-сом	В т.ч. без-кла-мер-ні	З пласт-масо-вих зубів	З пор-целя-но-вих зу-бів	.ч. з ли-тим ба-зи-сом	В т.ч. без-кла-мер-ні
41	42	43	44	45	46	47	48	49	50	51	52	53	54	55	56	57	58	59	60

 
 
Продовження таблиці
 

Починки протезів	Зняття штуч-них коро-нок	Кількість осіб, що одержали зубні протези (всього)	Кількість консуль-тації	Одержано безкоштовно, в т.ч						Кількість осіб, що одержали протези з золота та інших драг. металів	Відпрацьо-вано умовних одиниць праце-ємкості (УОП)
				Діти та підлітки	Інваліди (діти та дорослі)	Пенсіо-нери	Учасники бойових дій, інв. Війни, учасники війни	Постраж-дали від аварії на ЧАЕС	За піль-гами місце-вих рад
61	62	63	64	65	66	67	68	69	70	71	72
Керівник __________________________ Лікар ______________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) (прізвище, ім'я, по батькові) |