МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
 
 
Н А К А З
 
 
N 15                                                                                                      від 17.01.2002
 
м. Київ
 
 
 
( Наказ втратив чинність на підставі Наказів Міністерства
охорони здоров'я
N 425 [v0425282-03] від 11.09.2003
N 605 [v0605282-03] від 24.12.2003 )
 
 
 
 
 Про затвердження форми довідки про стан матеріально-технічної  бази суб'єкта господарювання, наявність у нього нормативно-правових документів,  у тому числі нормативних  документів із стандартизації, необхідних для провадження господарської діяльності з медичної практики, переробки донорської крові та її компонентів, виготовлення з них  препаратів
 
( В редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я
N 291 [v0291282-02] від 29.07.2002 )
 
            На виконання постанови Кабінету Міністрів України від 4 липня 2001 року N 756 [756-2001-п] "Про затвердження переліку документів, які додаються до заяви про видачу ліцензій для окремого виду господарської діяльності" 
 
Н А К А З У Ю:
 
 1. Затвердити форму довідки про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації, необхідних для провадження господарської діяльності з медичної практики, переробки донорської крові та її компонентів, виготовлення з них препаратів (додається).
 
 2. Уповноважити Міністерство охорони здоров'я АР Крим, управління охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської та Головне управління Київської міської державних адміністрацій видавати на підставі заяв суб'єктів господарської діяльності (крім закладів охорони здоров'я, які підпорядковані МОЗ, та суб'єктів господарської діяльності - юридичних осіб, які акредитовані Головною акредитаційною комісією МОЗ України) зазначені довідки відповідно до форми, визначеної цим наказом.
 
 3. Головному Управлінню організації медичної допомоги населенню (Жданова М.П.) забезпечити видачу довідок про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарювання, наявності у нього нормативно-правових документів із стандартизації, необхідних для провадження господарської діяльності з медичної практики, переробки донорської крові та її компонентів, виготовлення з них препаратів (далі - Довідка) закладам охорони здоров'я, які підпорядковані МОЗ, та суб'єктам господарської діяльності - юридичним особам, які акредитовані Головною акредитаційною комісією МОЗ України.
 
 4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Державного секретаря Картиша А.П."
 
 
 
 В.о. Міністра                                                                                                                                Ю.В.  Поляченко
 
 
 
==============================================
Міністерство охорони здоров'я України
 
 
 
Довідка N  _________________
про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської
діяльності, наявності у нього нормативно-правових документів, у
тому числі нормативно-правових документів із стандартизації,
необхідних для провадження господарської діяльності з
медичної практики, переробки донорської крові та компонентів,
виготовлення з них препаратів
 
"___"__________________________ 20_______ р.
 
 1. Загальні відомості про суб'єкт господарювання
 

Найменування (повна назва) юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові - для  фізичної особи - суб'єкта  підприємницької діяльності 
 

Ідентифікаційний код юридичної  особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - суб'єкта  підприємницької діяльності 
 

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної  особи - суб'єкта підприємницької діяльності 
 

Керівник суб'єкта (посада,  прізвище, ініціали) 

Телефон/факс 

 
 2. Вид господарської діяльності
 
Зазначити спеціальність відповідно до Номенклатури лікарських спеціальностей, затвердженої наказом МОЗ від 19.12.97 N 359, та Номенклатури спеціальностей молодших спеціалістів з медичною освітою
_________________________________________________________________________________________________
(зазначити)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 
Суб'єкт звертається для отримання ліцензії ______________________________,
(зазначити - вперше, повторно)
або для видачі копії _________________________________________________
(зазначити)
 
 3. Адреса провадження медичної практики
 

Найменування

Адреса місця провадження діяльності

 
 
4. Керівник  медичної установи ______________________________________________________________________
(вказати посада, прізвище, ім'я по батькові)
 
5. Телефон/факс медичної установи ___________________________________________________________________
 
6. Стан матеріально-технічної бази
6.1. Приміщення лікувально-профілактичної установи:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 (забезпечення надійної і безпечної експлуатації будівлі, споруди та інженерних мереж, відповідність БНІП, наявність шляхів під'їзду  для санітарного транспорту, внутрішній та зовнішній зв'язок, наявність резервного електропостачання) 
 
Підстава
користування приміщенням ___________________________________________________________________________
                                                             (вказати реквізити документу, що посвідчує право  користування приміщенням (договору оренди, свідоцтва  
                                                                                                           про власність, розпорядження про виділ тощо)
 
Опалення ________________________________________________________________________________________
                               (центральне, автономна система опалення, інше (не допускається  опалення газовими приладами з відкритим полум'ям
                                або  електронагрівальними приладами - вказати)
 
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 
Освітлення _______________________________________________________________________________________
(електричне, природне - вказати)
 
Вентиляція _______________________________________________________________________________________
(припливно-витяжна з механічним спонуканням,
кондиціонери, кватирки, фрамуги, та інше - вказати)
Установа має/не має
 
________________________________________________________________________________________________
 (газ, водопровід, каналізацію, туалети - вказати)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
 
Розташування медичної установи в типовому або пристосованому приміщенні (ізольованість приміщення, наявність окремого входу), в житловому будинку спортивній споруді, школі, учбовому і дитячому дошкільному закладі, закладі культури, спорту, освіти та соціального забезпечення
_________________________________________________________________________________________________
(вказати)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 
6.2. Наявність приміщень, необхідних для провадження медичної діяльності:
 Загальна площа приміщень ____________ кв.м.
 Відповідність наявного переліку приміщень та їх площі діючим нормативам:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
 (зазначити)
 
6.3. Забезпеченість медичної установи діагностичним, лікувальним обладнанням, медичним інструментарієм згідно табелю оснащення
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
 (зазначити)
 
6.4. Забезпеченість медичної установи твердим і м'яким інвентарем відповідно з діючими нормативами:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
 (зазначити)
 
6.5. Забезпеченість медикаментами, медичними витратними матеріалами та дезінфікуючими засобами для надання визначеного обсягу медичної допомоги. Виконання умов зберігання ліків.
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 
6.6. Забезпеченість і застосування статистичною медичної документації встановленої форми _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 
6.7. Наявність необхідних допоміжних служб, підрозділів, медичних кабінетів, відповідним чином обладнаного транспорту:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 
6.8. Стан забезпечення медичної установи засобами вимірювання, їх метрологічна повірка, забезпечення відповідними нормативними документами:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 
6.9. Стан споруд, приміщень щодо умов пожежної безпеки 
 
6.9.1. Наявність/відсутність дозволу органу державного протипожежного нагляду на початок роботи _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 (вказати із зазначенням номеру дозволу та дати видачі, назви  органу, що його видав, а також умови дії дозволу, чи за  сумісництвом)
 
7. Наявність нормативно-правової бази
 
7.1. Медична установа забезпечена/не забезпечена, діючими нормативно-правовими документами, спеціальною довідковою літературою з питань медичної діяльності _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(вказати)
 
8. Інші відомості
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
"___"___________ р.
 
Термін дії цієї довідки складає один рік з дня складення.
 
 Керівник закладу охорони здоров'я __________________________________________________ (П.І.Б., підпис)
 
 
 
 Начальник Головного управління
 організації медичної допомоги населенню                                                                                         М.П.  Жданова 
 
 
 "___"__________ р.
 
 
 
( Наказ в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 291 [v0291282-02] від 29.07.2002 )