Додаток  № 5 

до наказу УОЗ ОДА

від 21.06.2010 №387

ПРОТОКОЛ

щодо призначення АРТ хворому на ТБ/ВІЛ ко-інфекцію

від __________________________2010 р.                                     № _______________ (для даного закладу)

Заклад, що надає Протокол:_________________________________________________________________________________

П.І.п/Б. хворого         ___________________________________________________________________________________________

Вік:                      _____________________________

Місце проживання:__________________________________________________________________________________________

Діагноз ТБ (стандартне визначення)_____________________________________________________________________________

Категорія ТБ: ___________Режим лікування ТБ______________________________________Прийнято доз__________________

Данні щодо переносимості АМБП ______________________________________________________________________________

Дата та № ІФА (+)_______________________ Дата та № підтвердження _____________________ № р/к ф.502-1/о_____________

Дата та результат СД-4:_______________________________________________________________________________________

Супутні захворювання (у т.ч. вірусні гепатити):_____________________________________________________________________

Дані обстеження:

Загальний аналіз крові:_______________________________________________________________________________________

Загальний аналіз сечі: ________________________________________________________________________________________

Білірубін ________________________________________________АЛТ__________________АСТ_________________________

Клінічний стан печінки (по можливості - УЗІ): _____________________________________________________________________

Інші обстеження: ____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Загальний клінічний стан хворого на даний момент:__________________________________________________________________

Прогноз щодо прихильності хворого до лікування:  _________________________________________________________________

Коментар: __________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Керівник закладу _____________________________________________________________________

                                                                                                                              підпис                                                     П.І.Б.

Рішення обласного ТБ/ВІЛ-консиліуму

від _______________________

Призначити АРТ хворому____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

Режим АРТ:         ___________________________________________________________________________________________

Режим АМБТ         ___________________________________________________________________________________________

Причина відмови у призначенні АРТ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Рекомендації щодо подальшої тактики:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підписи:

Голова консиліуму:                                                               Члени консиліуму: