ПРОТОКОЛ

Додаток 6

до наказу УОЗ ОДА

від 21.06.2010 №387

ПРОТОКОЛ

розбору випадку смерті хворого на ТБ/ВІЛ ко-інфекцію

1. П.І.Б. хворого: ______________________________Лаб. №______________________________________________

2. Число, місяць та рік народження: __________________________________________________________________

3. Адреса : _______________________________________________________________________________________

4. Місце роботи: __________________________________________________________________________________

5. Дата смерті: ____________________________________________________________________________________

6. Місце смерті: ___________________________________________________________________________________

7. З якого року хворіє на туберкульоз (діагноз): __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

8. Контакт з хворим на активну форму туб-зу:___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

9. Дата проведення обстеження на ВІЛ-інфекцію: І -________ІІ (контроль)______________________________________

10. Дата встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції, стадія, супутні захворювання: _____ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

11. Дані про перебіг туберкульозу. Докладний розбір померлих з моменту виявлення, дані щодо проведення основного курсу лікування, подальше спостереження (після переводу в неактивну групу ТБ):___

_________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

12. Докладний розбір померлих невідомих протитуберкульозним диспансерам, Центрам СНІД (вказати дату останнього флюорографічного обстеження та дату звернення за медичною допомогою в заклади загальної лікувальної мережі: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________

________________________________________________

13. Дані диспансерного нагляду хворого у КІЗі, кабінеті «Довіра», центрі СНІД: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

14. Дані імунограми (дата):_______________________________________________

15. Дата призначення антиретровірусної терапії: ____________________________

______________________________________________________________________

16. Дані про проведення хіміопрофілактики туберкульозу: ___________________

______________________________________________________________________

17. Дані про призначення профілактики бісептолом__________________________

______________________________________________________________________

18. Клінічна стадія ВІЛ-інф. на момент смерті, дата її встановлення:____________

______________________________________________________________________

19. Клінічний діагноз на момент смерті (вказати наявність та результати чутливості МБТ):_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20. Причина смерті (відповідно до свідоцтва про смерть):

І. а) ___________________________________________________________________

б) ___________________________________________________________________

в) ___________________________________________________________________

ІІ. ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

21. Розтин (дата і місце розтину): так / ні (у разі не проведення розтину вказати причину):______________________________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

22. Пат анатомічний діагноз, патогістологічний висновок: ____________________

23. Розходження діагнозу (так, ні)_________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

24. Причина смерті вдома: _______________________________________________

25. Висновки та зауваження з приводу смерті (відсутність прихильності до лікування туберкульозу, до АРТ, пізня діагностика ВІЛ, пізня діагностика туберкульозу, пізнє призначення АРТ, СІН, зловживання алкоголем та інше)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата

Лікар-фтизіатр ______________________________________________

підпис П.І.Б.

Лікар-інфекціоніст ______________________________________________

підпис П.І.Б.

Керівник закладу ______________________________________________

підпис П.І.Б.