ЗАТВЕРДЖЕНО

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

26.05.2010__№__438_______

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ У ДІТЕЙ

. Визначення: Функціональні гастроінтестинальні розлади (ФГР) – це порушення функції органів травлення, які пов’язані зі зміною їхньої регуляції та супроводжуються різноманітною комбінацією гастроінтестинальних симптомів без структурних або біохімічних порушень.

2. Класифікація. На симпозіумі в рамках гастроентерологічного тижня (Dіgestіve Dіsease Week), що відбувся 23 травня 2006 року в Лос-Анжелесі, який спонсирувала Американська асоціація гастроентерологів (Amerіcan Gastroenterologіcal Assocіatіon), було прийнято вдосконалену класифікацію й нові критерії діагностики ФГР у дітей (Rome ІІІ Dіagnostіc Crіterіa – Римські критерії діагностики ІІІ).

Відповідно до прийнятої класифікації (табл. 1), ФГР у дітей було розподілено на дві групи: G і Н. До групи G було включено ФГР, які спостерігаються у новонароджених і дітей раннього віку, а до групи Н – ФГР, які зустрічаються в дітей і підлітків.

Таблиця 1

Класифікація функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей

G. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади:

Новонароджені/Діти раннього віку

G1. Регургітація в немовлят (Іnfant Regurgіtatіon або дитяча регургітація)

G2. Синдром румінації в немовлят (Іnfant Rumіnatіon Syndrome)

G3. Синдром циклічної блювоти (Cyclіc Vomіtіng Syndrome)

G4. Кольки в немовлят (або малюкові кольки – Іnfant Colіc)

G5. Функціональна діарея (Functіonal Dіarrhea)

G6. Дишезія в немовлят (дитяча дишезія – Іnfant Dyschezіa)

G7. Функціональний запор (Functіonal Constіpatіon)

H. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади:

Діти/Підлітки

H1. Блювота й аерофагія (Vomіtіng and Aerophagіa)

H1a. Синдром румінації в підлітків (Adolescent Rumіnatіon Syndrome)

H1b. Синдром циклічної блювоти (Cyclіc Vomіtіng Syndrome)

H1c. Аерофагія (Aerophagіa)

H2. Абдомінальний біль, пов’язаний з функціональними гастродуоденальними розладами (Abdomіnal Paіn-related FGіDs)

H2a. Функціональна диспепсія (Functіonal Dyspepsіa)

H2b. Синдром подразненого кишечника (Іrrіtable Bowel Syndrome)

H2c. Абдомінальна мігрень (Abdomіnal Mіgraіne)

H2d. Дитячий функціональний абдомінальний біль (Chіldhood Functіonal Abdomіnal Paіn)

H2d1. Синдром дитячого функціонального абдомінального болю (Chіldhood Functіonal Abdomіnal Paіn Syndrome)

H3. Запор і нетримання калу (Constipation and Incontinence)

H3a. Функціональний запор (Functional Constipation)

H3b. Нетримання калу (Non-Retentive Fecal Incontinence)

СИНДРОМ РУМІНАЦІЇ

Шифр МКБ – Р92.1; F98.2

1. Визначення. РУМІНАЦІЯ (Р92.1; F98.2) – це постійна регургітація недавно з’їденої їжі, яку дитина знову пережовує й повторно ковтає, але при цьому відсутні ознаки якого-небудь явного органічного захворювання.

Відповідно до класифікації й критеріїв діагностики, які було прийнято нещодавно в Лос-Анжелесі, розрізняють синдром румінації у немовлят і підлітків.

2. Синдром румінації у немовлят характеризується періодичними приступами скорочень м’язів черевного пресу, діафрагми та язика, що призводять до закиду шлункового вмісту в ротову порожнину, де він знову пережовується й проковтується. Найчастіше захворювання починається у віці 3–8 місяців.

3. Критерії діагностики. Діагноз установлюють на підставі критеріїв, наведених у табл.2. Синдром румінації у немовлят діагностують за наявності повторюваних протягом не менше 3 місяців періодичних приступів скорочень м’язів черевного пресу, діафрагми та язика, що призводять до закиду шлункового вмісту в ротову порожнину, де він знову пережовується й проковтується. Характерними є початок у віці 3–8 місяців й відсутність ефекту від зміни характеру харчування, вигодовування через соску або гастростому. Ознаки дискомфорту відсутні.

Таблиця 2

Римські критерії III діагностики синдрому румінації у немовлят

Діагноз встановлюють за наявності ознак протягом, принаймні, 3 місяців:

1.Повторні скорочення м’язів черевного пресу, діафрагми та язика;

2. Регургітація (закид) шлункового вмісту в ротову порожнину, що або відкашлюється або пережовується й повторно проковтується;

3. Наявність трьох або більше ознак з перерахованих нижче:

- Початок у віці 3-8 місяців;

-Відсутність ефекту від заходів, застосовуваних при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі або антихолінергічних препаратів, зміни характеру харчування, годування через соску або гастростому;

- Не супроводжується нудотою або ознаками дискомфорту;

-Румінація не відбувається протягом сну й коли дитина спілкується з навколишніми

4. Синдром румінації у дітей і підлітків зустрічається частіше у дівчат (68%), й у половини хворих потребує госпіталізації. У дітей старшого віку румінація звичайно виникає через 15–20 хв після їди й триває протягом 40–60 хв, звичайно доти, поки вміст шлунка не стає кислим у результаті впливу соляної кислоти.

В анамнезі у хворих вдається виявити стресорні фактори, що сприяють виникненню румінації, різні хірургічні операції, психічні розлади, а також анорексію чи булімію.

Досить часто у дітей і підлітків із синдромом румінації відмічається зниження маси тіла (у середньому на 7 кг), біль в животі, запори, нудота і діарея. При цьому нічні епізоди румінації зустрічаються дуже рідко. Нерідко у дітей з румінацією виявляються психічні розлади у вигляді депресії, занепокоєння, нав’язливої поведінки, які характерні для третини хворих.

5.Критерії діагностики. Для діагностики синдрому румінації в дітей і підлітків нещодавно вперше було запропоновано досить чіткі критерії, які затверджено в контексті Римських критеріїв ІІІ й наведено в табл.3.

Таблиця 3

Римські критерії III діагностики синдрому румінації у підлітків

Діагноз встановлюють за наявності всіх ознак, зазначених нижче:

1. Повторювана безболісна регургітація їжі в ротову порожнину, пережовування або її вигнання, що:

a) починається незабаром після прийому їжі;

б) не відбувається під час сну;

в) не реагує на стандартне лікування, застосовуване при гастроезофагеальному рефлюксі.

2. Відсутність позивів на блювоту.

3. Відсутність доказів запального, анатомічного, метаболічного або неопластичного процесу, що зміг би пояснити ознаки захворювання.

Зазначені ознаки спостерігаються, принаймні, один раз на тиждень протягом, скажімо, 2 місяців до встановлення діагнозу.

6.Основні принципи лікування.

Мета терапії – забезпечити дитині сприятливе оточуюче середовище та заспокійливий режим.

Необхідно допомогти матері змінити свої почуття до себе і своєї дитини. Це може бути досягнуто шляхом підвищення відповідальності за фізичні та емоційні потреби дитини.

Рекомендується постійне позиційне лікування: дитину варто укладати з піднятим головним кінцем на 50° (у положенні на спині або на боці) або на 30° (у положенні на животі) [D] (Olden, 2001).

Дієтотерапія. Рекомендується змінити склад та характер харчування дитини, більш повільно її вживати, а також обмежити вживання рідини під час їжі [D] (Malcolm et al., 1997).

Психотерапія. Широко використовується для лікування румінації. Зокрема, рекомендується використовувати сімейну та поведінкову психотерапію. Так, за відсутності зниження маси тіла у 85% хворих вдається досягти покращення стану за допомогою поведінкової терапії [С] (Chial et al., 2003).

У дітей старшого віку та підлітків методом выбору лікування румінації є раціональна (пояснююча) психотерапія, яка ставить своєю метою перебудову відношення особи до свого розладу й оточуючого середовища, що досягається прийомами переконання, перевиховання та відволікання. Також сприятливу дію має лікування по типу зворотнього зв’язку, яке направлене на зниження підвищеного внутрішньочеревного тиску, що завжди передує епізодам регургітації.

Особливо необхідно підкреслити, що аверсивна терапія, яка стимулює відразу за рахунок вживання в їжу речовин, які при регургітації призводять до значних неприємних відчуттів, не повинна використовуватися у хворих з румінацією [D].

Фармакотерапія. Обґрунтоване, доказове та ефективне лікування за допомогою лікарських засобів відсутнє. Можна використовувати прокінетики [D] та антисекреторні препарати (блокатори H2 гістамінових рецепторів, інгібітори протонної помпи) [D]. Трициклічні антидепресанти використовують обережно, оскільки їх терапевтична ефективність обмежена [D] (Khan et al., 2000; Chial et al., 2003).

АЕРОФАГІЯ

Шифр МКБ – R14; F45.3

1. Визначення. АЕРОФАГІЯ (R14; F45.3) – відчуття розпирання в епігастрії, що виникає внаслідок надмірного заковтування повітря й зменшується після відрижки повітрям. Як відомо, заковтування повітря є несвідомим фізіологічним актом, але при аерофагії відбувається надмірне заковтування повітря, причому не обов’язково пов’язане із прийомом їжі.

2. Критерії діагностики. Для діагностики аерофагії рекомендується проводити рентгенологічне дослідження, при якому виявляється високе стояння купола діафрагми й великий газовий міхур у шлунку. Призначаються електрокардіограма й ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Обов’язково проводиться фіброезофагогастродуоденоскопія.

Діагноз аерофагії здебільшого ґрунтується на даних анамнезу й факті об’єктивної верифікації надмірного заковтування повітря. У типових випадках ніякого обстеження не потрібно. Однак необхідно виключити психічне захворювання, особливо депресивний синдром. Діагностичні критерії аерофагії наведено в табл. 4. Як мінімум протягом 8 тижнів до встановлення діагнозу відмічаються, принаймні, один раз на тиждень дві з таких ознак, як: 1) об’єктивно верифіковане заковтування повітря, 2) здуття живота через скупчення повітря в кишечнику, 3) повторювана відрижка й/або підвищене виділення газів з кишечника.

Таблиця 4

Римські критерії III діагностики аерофагії у дітей

Діагноз встановлюють за наявності, принаймні, двох ознак, зазначених нижче:

1. Заковтування повітря.

2. Здуття живота через скупчення повітря в кишечнику.

3. Повторювана відрижка й/або підвищене виділення газів з кишечника.

Зазначені ознаки спостерігаються, принаймні, один раз на тиждень протягом, принаймні, 2 місяців до встановлення діагнозу.

3. Основні принципи лікування.

Мета терапії – забезпечити дитині сприятливе оточуюче середовище та заспокійливий режим.

Психотерапія. При аерофагії лікувальні заходи звичайно починають із інформаційного впливу на хворого: заспокійливі бесіди та роз'яснення суті захворювання, елементи психоаналізу, методики зняття напруги і зворотнього зв'язку.

Дієтотерапія. Досить корисними можуть виявитися дієтичні рекомендації (відмова від льодяників, жувальної гумки і газованих напоїв, повільний прийом їжі маленькими ковтками). Необхідно внести корективи у техніку годування (допомога дитині в правильному захоплюванні соска, контроль діаметра отвору у пляшечці та ін.). Важливе позиційне лікування – годування дитини у вертикальному або напіввертикальному положенні, протягом 10-15 хв після годування забезпечення відрижки повітря, що накопичилося в шлунку.

Фармакотерапія. При неефективності психо- та дієтотерапії використовуються:

· анксіолітики (транквілізатори);

· антиеметіки з легким нейролептичним ефектом (етаперазін, тіетилперазін);

· протисудомні препарати, зокрема, клоназепам [В] (Mwang et al. (2007).

СИНДРОМ ЦИКЛІЧНОЇ БЛЮВОТИ

Шифр МКБ – R11

1. Визначення. СИНДРОМ ЦИКЛІЧНОЇ БЛЮВОТИ (CVS) – захворювання переважно дитячого віку, яке проявляється стереотипними повторними епізодами блювоти, що змінюються періодами повного благополуччя.

У клінічній картині синдрому циклічної блювоти розрізняють чотири періоди: міжприступний, продромальний, період приступу і період видужання.

У міжприступному періоді діти почувають себе добре і часто навіть не хочуть говорити і навіть думати про страждання, які вони виносили, у той час як були хворими.

Продромальний період – це проміжок часу, протягом якого пацієнт починає відчувати наближення епізоду циклічної блювоти, але усе ще може йому запобігти за допомогою прийому медикаментів через рот. Цей період закінчується разом з початком блювоти. Продромальний період може тривати від декількох хвилин до декількох годин і навіть декількох днів. Однак нерідко цей період відсутній. Так, симптоми CVS виявляються тільки в 25% дітей у продромальному періоді. Разом з тим, завдяки однотипності дебюту захворювання хворі здебільшого відчувають приступ, що наближається. Цю особливість CVS необхідно використовувати для проведення превентивних заходів.

Приступний період характеризується неприборканими нудотою і блювотою, що спостерігаються в усіх дітей. Блювота може виникати до 6 разів протягом години і може бути як з домішкою жовчі, так і крові. Це унеможливлює будь-яке питво і прийом їжі та медикаментів. Практично у всіх хворих під час приступу виявляються ознаки вегетативних порушень. Летаргія (патологічний стан, що характеризується ослабленням усіх проявів життя) спостерігається в 93% дітей. Діти загальмовані, сонливі, у міру посилення блювоти наростають явища дегідратації. Причому, летаргія може бути глибокою, і хворі не здатні пересуватися чи говорити, деякі з них можуть здаватися коматозними. Крім того, виявляється блідість шкірних покривів і слинотеча. У багатьох хворих з CVS відмічаються неврологічні порушення, що підтримують відношення між мігренню і CVS. У 82% пацієнтів в анамнезі мають місце сімейні випадки мігрені. Досить часто під час приступу відмічається головний біль, фотофобія, фонофобія і запаморочення. Дуже часто перебіг приступу супроводжується гастроінтестинальними симптомами, такими, як біль у животі, блювота, анорексія, нудота і діарея.

Звичайно середня тривалість приступного періоду складає 24–48 год (мінімально 2 год), але може тривати протягом 10 днів і більше. Тривалість приступного періоду, як правило, складає від 3 до 10 днів (у середньому 5 днів). У 50% хворих приступи відмічають кожні 2–4 тижні, епізоди зустрічаються вночі або вранці у 30–60% пацієнтів.

У періоді видужання відмічається підвищення активності дитини, відновлення апетиту, нормалізація кольору шкірних покривів, повертаються позитивні емоції, поступово відновлюється водно-сольовий баланс.

2. Критерії діагностики. Римські критерії ІІІ діагностики синдрому циклічної блювоти у дітей наведено в табл.5.

Таблиця 5

Римські критерии III діагностики синдрому циклічної блювоти в дітей

Діагноз установлюють за наявності всіх ознак, зазначених нижче:

1. Два або більше періодів інтенсивної нудоти й стійкої блювоти або тривалої блювоти протягом декількох годин чи днів.

2. Повернення до звичайного стану здоров’я протягом декількох тижнів або місяців

Якщо у дитини є всі основні симптоми CVS, – діагноз можна вважати встановленим, але, проте, навіть у цьому разі необхідні додаткові параклінічні дослідження і ретельний диференціальний діагноз. Необхідно підкреслити, що діагноз CVS може бути встановлений тільки за умови безумовного виключення іншої патології, що супроводжується блювотою.

Для виключення метаболічних і ендокринних захворювань, перебіг яких може супроводжуватися блювотою, необхідно досліджувати рівень електролітів, pН, глюкози, молочної кислоти, аміаку, амінокислот, АКТГ й адіуретичного гормону, а також кетонові тіла, органічні кислоти тощо. Результати цих метаболічних й ендокринних досліджень повинні бути отримані протягом епізоду блювоти. Це може дозволити виявити порушення окислювання жирних кислот або частковий дефіцит орнітин-транскарбамілази.

3. Основні принципи лікування. Насамперед, пам’ятати, що хворі потребують турботливого і дбайливого відношення, тому що вони постійно побоюються виявитися безпомічними і нещасливими унаслідок виснажливих приступів. Негативні емоційні реакції, перегляд певних телевізійних передач, харчові продукти і багато інших факторів здатні спровокувати приступ.

На жаль, недостатнє знання механізмів розвитку захворювання призводить до того, що лікування CVS є багато в чому емпіричним. Однак ведення хворого повинне бути максимально індивідуалізовано і відповідним чином адаптовано залежно від особливостей перебігу захворювання в даного пацієнта.

Стратегія медикаментозного лікування грунтується на тому, що застосовуване лікування залежить від періоду захворювання. Для кожного періоду є своя мета і варіанти лікування, що дозволяють досягти мети лікування (табл.6).

Таблиця 6

Терапевтична тактика при синдромі циклічної блювоти в дітей

Період	I	II	III	IV
Симптоми	Відсутні	Продрома	Приступ	Видужання
Мета терапії	Запобігання приступу	Абортування приступу	Термінація приступа і, якщо невдало, седація до закінчення приступу	Відновлення харчування без рецидиву
Терапія	Усунення тригерів. Профілактика мігрені (ципрогептадин, амітриптилін, пропранолол)	Лоразепам та/або ондансетрон (per os чи сублінгвально). Сон. Анальгезія (при абдомінальному болю). Триптан (при головному болю)	Внутрішньовенне поповнення рідини в поєднанні з Н₂-блокаторами. Для термінації приступу внутрівенно лоразепам або ондансетрон. Для седації хлорпромазин (по 0,5-1,0 мг/кг) і дифенілгідрамін (по 0,5-1,0 мг/кг) разом. Повторювати кожні 3-4 год при нудоті в стані неспання	Розширення дієти, якщо вона переноситься

ФУНКЦІОНАЛЬНА ДИСПЕПСІЯ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

Шифр МКБ – К30

1. Визначення. ФУНКЦІОНАЛЬНА ДИСПЕПСІЯ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ – це постійний або рецидивуючий біль або дискомфорт у верхній частині живота. При цьому дискомфорт – це неприємні суб’єктивні відчуття (але не біль), які можуть включати різноманітні симптоми, зокрема такі, як швидке насичення, відчуття розпирання в епігастрії, зв’язане або не зв’язане із прийомом їжі або фізичними вправами, здуття живота, нудота, відрижка, зригування, непереносимість жирної їжі тощо, за якої в процесі обстеження не вдається виявити яке-небудь органічне захворювання. Однак якщо переважають (або виникають частіше, ніж раз на тиждень) печія й відрижка кислим, треба в першу чергу виключити рефлюкс-езофагіт. Важливою є також відсутність зв’язку симптомів з дефекацією або зміною частоти й характеру стільця.

2. Критерії діагностики. У Римських критеріях ІІІ експерти виключили необхідність обов’язкового використання ФГДС для встановлення діагнозу функціональної диспепсії. На думку експертів, у дітей ймовірність виявлення змін слизової оболонки шлунка, відповідальних за диспепсичні ознаки, набагато нижча, ніж у дорослих. Тому немає необхідності всім дітям з функціональною диспепсією проводити ФГДС.

Діагностичні критерії функціональної диспепсії в дітей наведено в табл.7.

Таблиця 7

Римські критерії III діагностики функціональної диспепсії у дітей

Діагноз встановлюють за наявності всіх ознак, зазначених нижче:

1. Постійний або рецидивуючий біль або дискомфорт у верхній частині животі (вище пупка).

2. Не зменшується після дефекації або пов’язаний зі зміною частоти або характеру стільця (тобто, не синдром подразненого кишечника).

3. Відсутні докази запального, метаболічного або неопластичного процесу, а також анатомічні зміни, здатні пояснити виявлені ознаки захворювання.

3. Основні принципи лікування.

Мета терапії – усунення причин захворювання, організація режиму, дотримання принципів раціонального харчування, ліквідація стресових ситуацій та упорядкування фізичних навантажень.

Психотерапія. Діти з функціональною диспепсією повинні одержувати психологічну підтримку, а тому терапію доцільно починати із психотерапевтичної корекції, а при хронічному перебігу необхідно залучати фахівців - психоневролога, психотерапевта. Як свідчить клінічний досвід, нерідко навіть зміна навколишнього оточення вже впливає на перебіг захворювання.

Дієтотерапія. Дітям з функціональною диспепсією рекомендується часте дробне харчування з виключенням харчових продуктів, які можуть викликати або підсилювати ознаки функціональної диспепсії. Зокрема, не рекомендується вживати кофеїн, пряні і жирні харчові продукти. Виключаються всі продукти, здатні викликати біль в епігастрії, печію або відрижку (жирні блюда, копчені ковбаси, міцні м'ясні, рибні і грибні бульйони, житній хліб, свіжа випічка, млинці, газовані напої, кава, редис, гострі приправи та ін.) [D] (Rasquin et al., 2006).

Дозволяється вживати білий хліб, сухарі з білого хліба, сухе нездобне печиво, вегетаріанські супи, відварне м'ясо, парові котлети (яловичина, курка, кролик, індичка), відварну рибу, каші (манну, рисову, гречану, вівсяну) з додаванням молока, макаронних виробів та ін. Приймати їжу рекомендується 4-5 разів на день.

Фармакотерапія. З урахуванням особливостей перебігу захворювання та виразності вегетативних зрушень рекомендується використати седативні засоби, які містять стандартизовані рослинні екстракти валеріани, м'яти перцевої і меліси [D].

При ваготонії показані холінолітичні препарати, які мають досить сильний спазмолітичний ефект. Однак істотним недоліком цих засобів, що обмежують їхнє застосування, є досить виражений негативний вплив на серцево-судинну систему.

Враховуючи вищезазначене рекомендується використовувати препарати м'якої спазмолітичної дії [D].

Дітям з функціональною диспепсією при наявності больового синдрому рекомендується призначати антисекреторні препарати (блокатори H2-гістамінових рецепторів (фамотидін, ранітидін) або інгібітори протонної помпи(омепразол та інш.), тоді як при наявності ознак дискомфорту варто призначати прокінетики (метоклопрамід, домперідон) [D] (Rasquin et al., 2006). Однак, Комітет експертів звертає увагу, що ефективність використання всіх цих терапевтичних методів не була підтверджена рандомізованими контрольованими випробуваннями.

При гіперсекреції і гіперхлоргідрії призначають антациди через 1-1,5 год після їжі [D], а при наявності зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози показане призначення ферментних препаратів [D].

КИШКОВІ КОЛІКИ

Шифр МКБ – К59.0

1.Визначення.

У прояві|вияв| колік спостерігається закономірність, яка називається «Правилом трьох»: коліки починаються в перші 3 тижні життя, продовжуються|тривати| біля 3-х годин на день і зустрічаються переважно у дітей перших 3 місяців життя.

Діагноз кишкової коліки встановлюють на підставі критеріїв Римського консенсусу III, які представлені|уявлені| в табл.8.

Таблиця 8

Римські критерії III діагностики дитячих колік

Діагноз встановлюють за наявності всіх перерахованих нижче ознак у дитини|дитя| до 4-місячного віку:

1. Пароксизми дратівливості, неспокою|занепокоєння| або крику, які починаються і припиняються без очевидної причини;

2. Тривалість епізодів 3 або більше годин на день і вони з'являються|появлятися| не менше 3 днів на тиждень протягом хоча б|хоча би| 1 тижня;

3. Відсутні ознаки прогресування.

3. Основні принципи лікування.

Мета терапії – ліквідувати першопричини кишкових колік у дитини, а також коригувати моторні і функціональні порушення.

Необхідно також внести корективи в режим годування дитини|дитя|: інтервали між годуваннями скоротити, і, відповідно, зменшити об'єм|обсяг| разового годування (особливо при штучному вигодовуванні).

Фармакотерапія. Для корекції функціонального стану кишечника доцільно використовувати фітопрепарати з вітрогінною і м'якою спазмолітичною дією. [C] (Е.К. Бердникова, Е.С. Кешишян, 2007).

З метою лікування дитячих колік рекомендують використовувати симетикон, який входить до складу різних лікарських препаратів. Препарати симетикона, які володіють вітрогінною дією, знижують поверхневий|поверховий,зверхній| натяг бульбашок газу в хімусі і в слизу в просвіті кишківника, призводячи|призводячи,наводячи| до їх розриву або злиття, зменшуючи газоутворення і метеоризм. Гази, що вивільняються при цьому, можуть поглинатися стінками кишківника або виводитися з організму завдяки перистальтиці. Враховуючи механізм дії, ці препарати навряд чи можуть служити засобом|кошт| профілактики колік. Необхідно мати на увазі, що якщо в генезі коліки провідну роль відіграє метеоризм, то ефект буде суттєвим|суттєвий|. Якщо в генезі переважає порушення перистальтики за рахунок незрілості іннервації кишківника, то ефект буде значно меншим [C].

            При відсутності позитивного ефекту при кишкових коліках призначаються прокінетики і спазмолітичні препарати, а для зняття гостроти болю в момент коліки застосовують газовідвідну трубку|люлька| або клізму [D].

ФУНКЦІОНАЛЬНА ДІАРЕЯ

Шифр МКБ – К59.1

1. Визначення. ФУНКЦІОНАЛЬНА ДІАРЕЯ - це безболісна дефекація 3 і більше разів на добу більшою кількістю неоформлених випорожнень, що тривають 4 і більше тижнів з дебютом у періоді новонародженості або в дошкільні роки. При цьому відсутнє відставання росту, якщо раціон досить калорійний.

За наявними даними в 60-80% випадків в основі персистуючої діареї у дітей лежать функціональні розлади. Частіше функціональна діарея є клінічним варіантом синдрому подразненого кишечника, але якщо інші діагностичні критерії відсутні, то персистуюча функціональна діарея розглядається як самостійне захворювання (приблизно в 20% випадків).

2. Критерії діагностики. Відповідно до Римських критеріїв ІІІ (2006), діагноз функціональної діареї встановлюють при наявності у хворого протягом понад 4 тижнів безболісної щоденної повторюваної дефекації 3 і більше разів на добу неоформленими випорожненнями. При цьому необхідно враховувати, що симптоми з'являються між 6-им й 36-им місяцями життя, дефекація з'являється під час неспання й відсутня затримка в розвитку, якщо енергетичні потреби адекватно задовольняються. Симптоми спонтанно зникають у шкільні роки.

Діагностичні ознаки функціональної діареї, що затверджені в рамках Римського консенсусу III, представлені в табл.9.

Таблиця 9

Римські критерії III діагностики функціональної діареї у дітей

Діагноз встановлюють при наявності всіх перерахованих нижче ознак:

1. Безболісна щоденна повторювана дефекація 3 і більше разів на добу неоформленими випорожненнями.

2. Протягом понад 4 тижнів.

3. Початок симптомів відзначається у віці між 6-им і 36-им місяцями життя.

4. Дефекація з'являється під час неспання.

5. Відсутня затримка в розвитку, якщо енергетичні потреби адекватно задовольняються.

3. Основні принципи лікування.

Мета терапії – забезпечити відновлення і підтримку якості життя дитини, її активності, корекцію психоневрологічного та вегетативного статусу.

Основними напрямками терапії функціональних порушень органів травлення є лікування причини, що призвела до розвитку функціональних порушень, ліквідація провокуючих факторів, а також лікування супутніх захворювань, що збільшують прояви функціональних порушень.

Дуже важливо заспокоїти батьків і не допускати обмеження харчування, тому що може виникнути енергетична недостатність.

Фармакотерапія. Досить ефективним при функціональній діареї є застосування пробіотиків [В] (Yan, Polk, 2006; Guandalini, 2006; 2008). Одним із пробіотиків, що задовільняє більшість вимог, є лінекс, який володіє антагоністичними властивостями до патогенної та умовно-патогенної флори, діє на всіх рівнях кишечника, має високу кислотостійкість та антибактеріальну резистентність.

Для лікування функціональної діареї рекомендується також застосувати смекту, яка завдяки своїм адсорбуючим і мукоцитопротекторним властивостям, є досить ефективним лікарським засобом [C].

3. Основні принципи лікування.

Протоколи складені згідно Міжнародних та Вітчизняних стандартів діагностики та лікування захворювань органів травлення, що підтверджується посиланням на літературні джерела:

Директор Департменту материнства,

дитинства та санаторного забезпечення Р.О. Моісеєнко

СИНДРОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКУ

(СПК). Шифр К58

Визначення. СПК – функціональні гастроінтестінальні порушення, які характеризуються абдомінальним болем та порушенням кишкових функцій без специфічної, притаманної тільки йому органічної патології.

Класифікація (відповідно Римських критеріїв III).

1. СПК –С (СПК із закрепом, констипацією)

2. СПК – Д (СПК із діареєю)

3. СПК – М (змішаний (mixt) синдром, діарея + закреп)

4. СПК –А ( закреп та діарея, які перетинаються (альтернують))

Первинні дослідження. копрологічне дослідження, ендоскопічне дослідження (ректороманоскопія чи колоноскопія), аналіз калу на дисбіоз, ірігографія, манометрія ( за показаннями)

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Скарги розподіляють на кишкові та позакишкові (загальні). До кишкових відносять: 1/- порушення дефекації (варіант із діареєю - рідкий жовтий стілець, іноді з домішкою слизу і залишків неперетравленої їжі 2-4 рази на добу, частіше ранком, після сніданку, особливо характерно – під час емоційній напруги або неспокої, імперативні позиви на дефекацію; варіант, що перебігає переважно з закрепом – затримка дефекації до 1-2 разів на тиждень, іноді регулярна, але із тривалою напругою, почуття неповного випорожнення кишечнику, зміна форми і характеру калових мас – тверді, сухі, типу "козиного", стрічкоподібні і т.д., іноді – "закрепний" пронос); 2/ -біль в животі і вздуття (метеоризм) – нападоподібний чи тупий, що тисне, розпирає, біль в животі, який супроводжується здуттям (підсилюються після їжі, при стресовій ситуації, перед дефекацією і проходять після дефекації). Скарги загального характеру зустрічаються незалежно від варіанта СПК: головний біль, стомлюваність, біль в області серця, утруднення вдиху, почуття кому при ковтанні, нудота, почуття швидкого насичення, переповнення у верхній частині живота, відрижка, відчуття тремтіння, порушення сечовиділення. Звертає увагу невідповідність між тривалістю захворювання, численними скаргами і задовільним фізичним станом дитини. Об'єктивно: ознаки астено-вегетативного й астено-депресивного синдромів, під час пальпації - біль протягом всієї товстої кишки або її частини.

Доволі часто СПК, як і багато інших патологічних станів, супроводжується дисбіозом кишечника.

Дисбіоз кишечника – клініко-лабораторний синдром, який виникає при цілому ряді захворювань та клінічних ситуацій, характеризується симптомами ураження кишечника, зміною кількісного та / чи якісного складу нормофлори, транслокацією різних представників мікрофлори у непритаманні біотопи, надмірним зростанням мікрофлори.

Дисбіоз не є нозологічною одиницею, не може бути самостійним діагнозом. Дисбіоз не має специфічних проявів. Дисбаланс кишкової мікрофлори може привести до розвитку кишкової диспепсії (метеоризм, гурчання, вздуття живота, дискомфорту, відчуття важкості, біль, порушення дефекації), синдрому порушення травлення (стеаторея, порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів), антено-вегетативного синдрому.

Діагностика СПК.

- Клінічний аналіз крові – у межах вікової норми; клінічний аналіз сечі без особливостей.

- Копрологічне дослідження: можливі кашкоподібний чи рідкий стул з першою щільною порцією, наявність незначної кількості слизу.

- Ректороманоскопія (колоноскопія): біль при інсуфляції повітрям, можливе посилення судинного малюнка слизуватої, незначна гіперемія слизуватої, накладення слизу, високі ригідні складки, фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом;

- Ірігографія: наявність спазмованих ділянок, газу та рідини у просвіті кишечника, рельєф слизуватої не змінюється.

Манометрія: при балонному розтягуванні прямої кишки підвищені показники тиску;

- Аналіз калу на дисбіоз:

І ступінь (компенсована форма): зменшення на 1-2 порядку біфідобактерій та/чи лактобактерій, ешеріхій; можливе підвищення кількості ешеріхій.

ІІ ступінь (субкомпенсована форма): підвищення кількості або одного представника умовно-патогенної мікрофлори до рівня 10⁵ -10⁷ КОО/г, або асоціації умовно-патогенної мікрофлори до рівня 10⁴ – 10⁵ КОО/г

III ступінь (декомпенсована форма): значний дефіцит біфідо- та лактобактерій, численний збільшення асоціацій умовно-патогенної мікрофлори в кількості 10⁶- 10⁷ КОО/г та більш.

Характеристика лікувальних заходів.

- Режим дня: чергування праці, відпочинку, прогулянок, фізичного навантаження, достатнього сну, за можливістю – корекція психотравмуючих ситуацій.

- Дієта: спеціальної дієти немає. Рекомендується насамперед регулярний (5-6 разів у день) прийом їжі, невеликими порціями. Виключаються погано переносимі і сприяючі газоутворенню продукти (тваринні жири, цитрусові, шоколад, горох, квасоля, сочевиця, капуста, молоко, чорний хліб, газовані напої, квас, виноград, ізюм). При діареї обмежуються продукти, що містять лактозу і фруктозу (у випадку їхньої нестерпності); при закрепах рекомендується прийом нерафінованих продуктів, достатня кількість баластових речовин у харчовому раціоні (хліб з борошна грубого помелу, з додаванням висівків, овочі, фрукти), а також з урахуванням їх переносимості.

- Психотерапія (когнітивно-біхейвористська терапія, динамічна психотерапія, гіпнотерапія), рефлексотерапія

- Седативна терапія (в залежності від синдрому, який переважає в клінічній картині) за рекомендаціями психоневролога.

- Варіант, що перебігає переважно з діареєю:

а) похідні фенілпіперідіна: лоперамід – 0,2 мг/10 кг маси 2-3 рази на добу до 2 тижнів;

б) ентеросорбенти (див. лікування ЖКХ);

- Варіант, що перебігає із закрепом:

а) препарати, що нормалізують перистальтику кишечнику (прокінетики) –домперидон (див. розділ ДЖВШ гіпомоторного типу);

б) проносні, що мають гідрофільний ефект (ламінарид – 1/2-1 ч. л., 1-3 рази на добу; лактулоза 5 – 15 мл 2-3 рази на добу, суха морська капуста – 1/2 ч.л. на ніч;

- При наявності болю в животі та метеоризму:

міотропні спазмолітики (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1мг/кг/добу протягом 7-15 днів.); силікони (еспумізан – після 7 років – 1-2 чайних ложки 3-5 р/добу, дітям перших років життя – 20-40 крап. З р/добу );

- При наявності дисбіозу кишечнику – корекція дисбіозу, яка потребує дієтичної корекції, адсорбції та виведення токсичних речовин із кишечника, селективної деконтамінації, відновлення нормофлори, покращення кишкового травлення та всмоктування, нормалізація моторики кишечника, стимулювання реактивності організму.

Дієтична корекція призначається відповідно до провідного клінічного прояву (діарея, закреп).

Адсорбція та виведення токсичних речовин із кишечника проводиться одним із препаратів, що відноситься до групи адсорбентів (див. Лікування СПК, ЖКХ).

Показанням до проведення селективної деконтамінації є наявність ознак кишкової диспепсії, надмірного зростання мікрофлори у тонкому кишечнику, наявність запального процесу у кишечнику та умовно патогенної мікрофлори у посіві.

Для селективної деконтамінації використовують:

А) кишкові антисептики (ніфуроксазид -до 6 міс. – 2,5 мл 2 р/добу,

6 міс.- 6 років – 5 мл 3 р/добу, після 6 років – 2 т 4 р/добу ; фуразолідон -10 -20 мг/кг/д за 3-4 прийоми; канаміцина моносульфат (50 мг/кг/д у 4-6 прийомів); еритроміцин – 30 - 50 мг/кг/д у 3 прийоми); метранідазол (0,0075 мг/кг/д за 3 прийоми), та інші; Антибіотики системної дії (напівсинтетичні пеніціліни, макроліди, цефалоспоріни) у віковому дозуванні. Ці препарати використовуються для селективної деконтамінації при дисбіозах вкрай рідко.

Б)протигрибкові препарати: натаміцин – 0,05-0,1г 2 рази на добу; флуконазол – 3 мг/кг 1 раз на добу; та інші.

В) бактеріофаги (при виділенні у посіві монокультури мікроорганізму у високих тітрах): колі-протейний фаг- по 30 мл 2-3 рази на добу усередину і 40-60 мл у клізмі; інтеcтіфаг- 5-10 мл 3 рази на добу протягом 5-6 днів; комбінований бактеріофаг – у дозах інтестіфага; полівалентний піобактеріофаг – у дозах інтестіфага; при відсутності чутливості стафілококкової флори до бактеріофагів – хлорфілліпт (1 крапля 1% спирт. розчину на 1 кг маси на прийом 3 рази на добу, ректально – 1 мл 1% розчину).

Відновлення нормофлори проводять або препаратами із групи пребіотиків лактулоза. – до 1 року -0,25- 0,5 мл/кг маси 2 р на добу, 1-7 р. – по 5 мл 2 р\добу, старше 7 років – по 5 мл 3 р/добу), або препаратами із групи пробіотиків (мультипробіотики) та інші.

При розвинених дисбактеріозах з вираженими клінічно маніфестними імунодефіцитами – імунні препарати (лізоцим, інтерферон та інші), призначають одночасно з бактеріофагами, пробіотиками чи антибіотиками.

Ферментні препарати (панкреатин та інші – дози індивідуальні в залежності від виразності процесу);

Тривалість стаціонарного лікування СПК: 7-10 днів, можливе лікування в умовах денного стаціонару чи амбулаторно.

Вимога до результатів лікування: усунення больового синдрому, нормалізація перистальтики кишечнику, відновлення якісного і кількісного складу мікрофлори кишечнику.

Диспансерний нагляд. Огляд дитячим гастроентерологом 2 рази на рік, педіатром – 2 рази на рік; хірургом –за вимогою.

Протирецидивне лікування: 2 рази на рік.

Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: копрограма – 2 рази на рік, аналіз кала на яйця глистів та простіші – 2 рази на рік, аналіз кала на дисбактеріоз – 2 рази на рік (перший рік нагляду), далі за вимогою, ректороманоскопія – 1 раз на рік (перший рік нагляду), за вимогою.

Диспансерний нагляд – 3 роки позаприступного періоду. З диспансерного нагляду можна зняти при відсутності патологічних змін після повного лабораторно-інструментального обстеження.

Санаторно-курортне лікування: води малої та середньої мінералізації для питного лікування, кишкового промивання, мікроклізм. Рекомендуються курорти Трускавець, Миргород, Закарпатська група курортів.

Директор Департменту материнства,

дитинства та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ЗАКРЕП

Шифр МКБ – К59.0

1. Визначення. ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ЗАКРЕП – порушення функції кишечника, що проявляється збільшенням інтервалів між дефекаціями (порівняно з індивідуальною нормою) або систематичним недостатнім спорожнюванням кишечника.

Функціональний закреп (ФЗ) є однією найбільш частих патологій шлунково-кишкового тракту у дітей. Звертання до педіатра з приводу ФЗ становлять 3% від всіх візитів та близько 30% ‑ до дитячого гастроентеролога.

2. Критерії діагностики. Симптоми ФЗ у дітей досить різноманітні і у значній мірі залежать від характеру патологічних станів, що стали їхньою причиною. В одних випадках хворих турбує тільки закреп, в іншіх - вони пред'являють велику кількість різноманітних скарг. Частота дефекацій також може бути різною: від одного разу у два-три дні до одного разу в тиждень і рідше. У деяких хворих самостійні випорожнення відсутні. У частини дітей випорожнення щоденні, але акт дефекації утруднений, або є кілька дефекацій у день малими порціями калу, без почуття задоволення після випорожнення кишечника. Кал при цьому підвищеній твердості і сухості, фрагментований, у вигляді сухих темних кульок або грудок, нагадує овечий; іноді він може бути бобовидним.

Тривала затримка випорожнень при ФЗ приводить до хронічної калової інтоксикації, що негативно впливає на гомеостаз дитячого організму. У формуванні різних ускладнень мають значення нервово-рефлекторні взаємозв'язки. Відзначаються посилення вегетативних дисфункцій, розвиток іпохондричних, депресивних станів, дисбіоз кишечника, гіповітаміноз, зниження імунітету, алергійні та інші захворювання.

При тривалій затримці випорожнень може спостерігатися травматизація слизової оболонки прямої кишки при дефекації (тріщини анального каналу), а також розвиток реактивного запалення (проктит, проктосигмоидит).

Діагноз ФЗ встановлюють на підставі критеріїв Римського консенсусу III (2006), які представлені|уявлені| в табл.1.

Таблиця 1

Римські критерії III діагностики функціонального закрепу у дітей

1. Діагноз встановлюють при наявності у дітей до 4-літнього віку протягом 1 місяця не менш 2 з наступних ознак:

· Два або менше спорожнювання кишечника на тиждень;

· Принаймні 1 епізод у тиждень нетримання після придбання гігієнічних навичок;

· Наявність епізодів затримки дефекації;

· Наявність хворобливого спорожнювання кишечника або твердих випорожнень;

· Присутність великої кількості фекальних мас у прямій кишці;

· Утворення «калових каменів», які можуть утруднювати дефекацію.

2. Наявність перерахованих вище ознак супроводжується:

· Дратівливістю;

· Зниженням апетиту;

· Почуттям раннього насичення.

3. Зазначені ознаки зникають негайно після дефекації.

3. Основні принципи лікування. Лікування ФЗ залежить від причини, видів порушення моторики товстої кишки та акту дефекації, наявності ускладнень і супутніх захворювань.

У профілактиці та лікуванні ФЗ у дітей важливо дотримуватися режиму дня і відпочинку, а також достатньої рухової активності дитини. Рекомендуються плавання, лижні прогулянки, їзда на велосипеді. Призначаються лікувальна фізкультура, масаж, які крім загально зміцнювальної і оздоровлюючої дії на весь організм дитини, сприяють поліпшенню кровопостачання в органах черевної порожнини та у кишечнику; стимулюють рухову активність кишечника, зміцнюють м'язи черевної стінки, сприятливо діють на нервово-психічну сферу.

Дієтотерапія. Важливе значення у лікуванні ФЗ надається дієтичним заходам. Так, дітям першого року життя в раціон варто включити харчові волокна у вигляді висівок, фруктів (фруктове пюре: яблучне, абрикосове, персикове, пюре із чорносливу) і овочів, до складу яких входить целюлоза (Biggs, Dery, 2006).

При цьому вважають, що адекватна доза харчових волокон визначається як вік (у роках) + 5 (у грамах).

При цьому дуже важливо забезпечення достатнього прийому рідини (Biggs, Dery, 2006). Для успішної дії харчових волокон необхідний добовий обсяг рідини не менше 1,5 л, у противному випадку вони виконують функцію сорбентів, тобто поглинають рідину з кишечника, і підсилюють запор.

Однак систематичний огляд, недавно представлений Pijpers et al. (2009), не показав істотного впливу на частоту дефекацій у порівнянні із плацебо призначення клітковини.

При закрепах призначається стіл №3, фізіологічно повноцінна дієта з підвищеним змістом продуктів, що підсилюють моторну функцію кишечника, хімічно, механічно та термічно подразлива їжа з достатньою кількістю рідини і клітковини. Рекомендується дробне харчування, 5-6 разів на день.

До продуктів, що підсилюють моторну функцію товстої кишки та сприяють її спорожнюванню, відносяться: чорний хліб, сирі овочі і фрукти, особливо банани, диня, морква; овочі в кулінарній обробці (гарбуз, кабачки, буряк, морква); сухофрукти, особливо чорнослив, курага, інжир; вівсяна крупа; м'ясо з більшою кількістю сполучної тканини (сухожилля, фасції), соління, маринади, соки, газовані мінеральні води, квас, компоти, кисломолочні продукти, варення, мед; рослинні масла.

Не рекомендується включати в дієту продукти, що затримують спорожнювання кишечника: бульйони, протерті супи, каші (рисова, манна), киселі, компоти із груш, айви, чорниці, міцний чай, кава, що в'яжуть фрукти (груша, айва, гранат).

Хворим із закрепами показані мінеральні води. При гіпермоторних закрепах рекомендується прийом слабко мінералізованих, слабко лужних мінеральних вод (Єсентуки 4, Славяновська, Смирновська та ін.) у теплому виді. При гіпомоторних закрепах рекомендують сильно мінералізовану воду (Єсентуки 17) у холодному виді. Воду приймають із розрахунку 3-5 мг на кг маси тіла на прийом, 2-3 рази на день, за 40 хвилин до їжі.

Психотерапія. Психотерапевтичні підходи не знайшли широкого застосування при лікуванні ФЗ у дітей. Так, виявлено, що поведінкова терапія не підвищує ефективності проносних засобів при лікуванні закрепу в дітей (van Dijk et al., 2008). Хоча, як показують останні дослідження Chiarioni і Whitehead (2008), при застосуванні методики біозворотнього зв'язку відзначений позитивний ефект у 70% пацієнтів, у яких було відсутнє поліпшення при призначенні проносних засобів. Ефект тривав до 12 місяців, не відзначалося побічних ефектів [C].

Фармакотерапія. При ФЗ використовують тримебутин, який за допомогою енкефалінергичних механізмів нормалізує моторику шлунково-кишкового тракту. Препарат призначають із розрахунку 1 чайна ложка на 5 кг ваги в 2-3 прийоми. Дітям 3-6 років по 1 чайній ложці 3 рази в день, дітям старше 6 років по 2 чайні ложки 3 рази в день.

Лише при неефективності зазначених заходів у терапію ФЗ можуть бути включені окремі проносні препарати. Всі проносні засоби можна розділити на чотири групи:

1. Препарати, що викликають хімічне подразнення рецепторів слизової оболонки кишечника (група антрахінонов: корінь ревеню, кора жостеру, аркуш сени, кафіол, регулакс; похідні дифенілметана: бісакодил, глікосульфат натрію, фенолфталеїн; касторове масло);

2. Засоби, що мають осмотичні властивості: натрій сульфат, магній сульфат, лактулоза;

3. Препарати, що збільшують обсяг вмісту кишечника (агар-агар, морська капуста, лляне насіння, целюлоза);

4. Препарати, що сприяють розм'якшенню калових мас (вазелінове масло, рідкий парафін та ін.).

Слід зазначити, що у лікування ФЗ у дітей не рекомендується тривале використання проносних препаратів, що підсилюють моторику кишки та гальмують абсорбцію води і солей з кишечника (антрагликозиды, похідні фенолфталеїна, касторове масло, сольові проносні). Тривале застосування цих препаратів приводить до розвитку звикання, необхідності постійного підвищення дози.

Немедикаментозні засоби. При лікуванні ФЗ у дітей широко використовуються різні немедикаментозні методи: ЛФК, масаж, фізіотерапія, рефлексотерапія, електростимуляція товстої кишки.

У комплексі лікування використовують також клізми, вид яких (очисна, гіпертонічна, сифонна), склад і тривалість застосування залежать від тривалості затримки випорожнень та виразності симптомів калової інтоксикації.

Дитина з ФЗ потребує медичного спостереження та підтримуючої терапії протягом 6-24 місяців. Про видужання свідчить кількість дефекацій більше 6 разів на тиждень, інакше необхідно продовжувати терапію.

Директор Департменту материнства,

дитинства та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко