МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ¢Я УКРАЇНИ

УПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ¢Я ЗАПОРІЗЬКОЇ ОБЛАСНОЇ ДЕРЖАВНОЇ АДМІНІСТРАЦІЇ

Н А К А З

____26.07.2010___ м. Запоріжжя № _462_

дата

Про впровадження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності «Рефлексотерапія»

На виконання наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21.06.2010 № 497 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності «Рефлексотерапія»

НАКАЗУЮ:

1. Головним лікарям обласних лікувально-профілактичних закладів, начальнику управління охорони здоров'я Запорізької міської ради, начальникам відділів охорони здоров'я Бердянської та Мелітопольської міських рад, начальнику ДЗ СМСЧ №1 м. Енергодару, головним лікарям центральних районних лікарень:

1.1 забезпечити в підпорядкованих лікувально – профілактичних закладах впровадження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Рефлексотерапія", які затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21.06.2010 № 497 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності «Рефлексотерапія» (додаються):

- хворим з вертеброгенними ураженнями нервової системи;

- хворим на невропатію лицевого нерву та вторинну контрактуру мімічних м'язів (лицевий геміспазм);

1.2 забезпечити розробку та впровадження в підпорядкованих закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги відповідно до клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21.06.2010 №497 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності «Рефлексотерапія»;

1.3 забезпечити клінічними протоколами надання медичної допомоги зі спеціальності «Рефлексотерапія» відповідних фахівців та здійснювати контроль за наданням медичної допомоги хворим у відповідності до вищезазначених клінічних протоколів.

2. Контроль за виконанням даного наказу покласти на першого заступника начальника управління охорони здоров'я облдержадміністрації Бєляєву С.І. та головного позаштатного рефлексотерапевта управління охорони здоров'я облдержадміністрації Міхісор Т.І.

В.о начальника управління

С.І. Бєляєва

============================================

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров‘я України

21.06.2010 № 497

Клінічний протокол

надання медичної допомоги зі спеціальності «Рефлексотерапія» хворим з вертеброгенними ураженнями нервової системи

Вступ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

РТ – рефлексотерапія;

ТА – точка акупунктури;

АР – аурікулярна точка;

МХЧ – мей-хуа-чжень;

Цзю – прогрівання, припікання;

ЕМ – екстраординарний меридіан

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз.

Вертеброгенні ураження нервової системи

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій)

Код МКХ-10׃ М54

М54.0 Панікуліт, що уражає ділянку шиї та спини

М54.1 Радикулопатія

М54.2 Цервікалгія

М54.3 Ішіалгія

М54.4 Люмбаго з ішіалгією

М54.5 Біль у нижній ділянці спини

М54.6 Біль у грудному відділі хребта

М54.8 Інші дорсалгії

М54.9 Дорсалгія, не уточнена

Клінічні класифікації захворювань периферійної нервової системи І.П. Антонова (1984, 1985) та Я.Ю. Попелянського (1989) (див. додаток №1)

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі)

Лікарі-рефлексотерапевти

A.1.4 Мета протоколу

Відновлення порушених функцій людини, поліпшення якості життя, профілактика загострень патології.

A.1.5 Дата складання протоколу

10.09.09

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення)

Перегляд протоколу може здійснюватися позапланово у відповідності з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення.

Наступний перегляд та удосконалення протоколу згідно з чинними вимогами – протягом року від його затвердження (2010-1011).

В подальшому планується перегляд удосконаленого протоколу кожні 2 роки.

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу.

Мачерет Є.Л. – президент Української асоціації акупунктури та лазеротерапії, д.м.н., Член-кор. АМНУ, професор, зав. кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л.Шупика; Коваленко О.Є. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Рефлексотерапія», д.м.н., професор кафедри неврології і РТ НМАПО імені П.Л.Шупика; доценти кафедри неврології і РТ НМАПО імені П.Л.Шупика , к.м.н. – Чуприна Г.М, Ханенко Н.В., Парнікоза Т.П. (044-483-17-56)

Рецензенти: Морозова О.Г. – д.м.н., професор, зав. кафедрою рефлексотерапії ХМАПО.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС –

МОЗ –

А.2 Загальна частина

Найчастішою з причин виникнення захворювань периферійної нервової системи є визнаним остеохондроз. Остеохондроз – це прогресуюче захворювання, при якому внаслідок дегенеративно-дистрофічних змін в міжхребцевих дисках з реактивними змінами тіл суміжних хребців порушується гармонійне співвідношення між механічними факторами, що впливають, й можливостями організму до протидії їм. Визнано, що в основі патогенезу остеохондрозу хребта грає роль зв`язок між особливостями функціонування опорно-рухового апарату в умовах постійного впливу гравітаційного поля, з одного боку, і протіканням біологічних процесів, станом адаптаційних механізмів кістково-хрящової тканини хребта й організму в цілому. Таким чином, основними чинниками розвитку дегенеративно-дистрофічних змін хребта є обмінні, інволюційні, травматичні, ендокринні, аутоімунні, генетичні, гіпоксичні фактори.

В формуванні неврологічних проявів остеохондрозу визначну роль грає звуження міжхребцевих отворів внаслідок дегенеративних змін міжхребцевих дисків, які сплющуються та сприяють зміщенню суглобних відростків; вип`ячування гриж дисків або остеофітів, судинний застій та асептичне запалення корінця нерву. В залежності від характеру впливу остеофітів або гриж дисків на оточуючі тканини вирізняють рефлекторні та компресійні (корінцеві та корінцево-судинні) синдроми.

Рефлекторно підвищується тонус м`язів хребта, що спочатку є компенсаторною реакцією організму, а в подальшому – вогнищем патологічних імпульсів, що формує відчуття вертеброгенного болю, сприяє розвитку дегенеративних змін. Імпульси, які переключаються в нервових центрах, дістаються м`язів, судин та сполучної тканини, а також внутрішніх органів. Рефлекторні синдроми, більш ранні, поділяються на м`язово-тонічні, нейродистрофічні (вегетативно-трофічні), вегетативно-вісцеральні.

Компресійні (корінцеві та корінцево-судинні) синдроми зумовлені стисканням, натяжінням, дислокацією, корінця та його судин, спинного мозку та його оболонок завдяки грижевим випинанням, кістковим розростанням, підвивихам, реактивному набряку, венозному застою тощо. До компресійних належать радиколопатії, радикулоішемії, мієлопатії.

В Україні застосовується клінічна класифікація захворювань периферійної нервової системи, яка ґрунтується на Міжнародній класифікації хвороб Десятого перегляду і побудована за анатомічним принципом (І.П. Антонов, 1987). Вона містить 5 розділів, що включають всю різноманітність уражень периферійної нервової системи. Вертеброгенні ураження нервової системи належать до І розділу класифікації.

Таким чином, неврологічні прояви остеохондрозу хребта – це прояв складних порушень в організмі людини на біохімічному, анатомічному, фізіологічному та функціональному рівнях.

Клініко-діагностична програма

1. Клініко-неврологічне, вертеброневрологічне обстеження з елементами ортопедичної діагностики

2. Клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні, імунологічні дослідження

3. Рентгенологічне обстеження хребта

4. Магнітно-резонансна томографія хребта

5. Консультації лікарів-спеціалістів (рефлексотерапевта, ревматолога, ортопеда, уролога, гінеколога та ін.)

6. Рефлексотерапевтичне обстеження (загальноклінічна оцінка та оцінка мікроакупунктурних зон, пульсу, бажано – електропунктурна діагностика).

Лікувальна програма

До лікувальної програми клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України № 487 від 7.08.2007, додається курс рефлексотерапії (РТ). У неважких випадках РТ може проводитися як монотерапія.

Лікування неврологічних проявів остеохондрозу шийного відділу хребта:

М 54.0 Панікуліт, що уражує ділянку шиї та спини

М 54.1 Радикулопатія

М 54.2 Цервікалгія

За згаданою клінічною класифікацією - цервікалгії, цервікокраніалгії (задньошийний симпатичний синдром); цервікобрахіалгія з м`язово-тонічними, вегетативно-судинними, нейродистрофічними проявами (синдроми: плече-кисть, епікондильоз та ін.).

Цервікалгія: біль та обмеження рухів в шийному відділі, обумовлене остеохондрозом міжхребцевих дисків С_IV-_V та С _{V –
VI.}

Дистальні ТА: IG₃, GI_{2, 3}, TR₈ та ін.

Місцеві точки: задньої поверхні шиї: V₁₀, V₁₁, VB_20, VB₂₁, VB_12,TR_15, TR₁₆, T_14, T_15, IG_15;передньої: IG_16,IG₁₇, E₁₉, E_10, J₂₃.

Специфічні точки: IG_18, IG_3, V₆₀, V_{40, .}

Аурікулярні точки: АР _{37, 55}

На стороні болю ТА слід седатувати, на протилежній – тонізувати. Доцільною є поверхнева голкоаплікація, мей-хуа-чжень паравертебральних та шийно-комірцевої областей.

Цервікобрахіалгія: з м`язово-тонічним, вегетативно-судинним та нейродистрофічними проявами; виникає внаслідок дегенеративно-дистрофічних змін міжхребцевих дисків нижньо-шийного відділу: С_V-VI, C_VI-VII,C_VII
–D₁. Супроводжується патологічними змінами м`язово-фіброзних тканин (нейроостеофіброз), що викликає місцевий та відображений біль.

В алгічній стадії – тканини болючі, але без вогнищевих ущільнень (може мати зворотній розвиток).

В тригерній стадії крім болю з`являються місцеві ущільнення як результат органічних змін структури м`язів.Може поглиблюватися в разі ураження симпатичної частини ВНС – симпаталгічний синдром, що супроводжується болем пекучого, розриваючого характеру.

Дистальні точки: GI₄, GI_2,3, IG₃, TR₅, TR₆, TR₈ та ін.

Місцеві точки: шийно-потиличної та комірцевої зони: V₁₀, V_11, VB₂₀, VB₂₁, TR₁₄, TR₁₅, TR₁₆, T₁₃, T₁₄, T₁₅, T₁₆, IG₁₀, IG_12, IG₁₃, IG₁₄, IG₁₅, IG_17;точки руки (в залежності від переважання больового синдрому – GI_{14, 15,}TR_8, IG_10, _{9, 8, 7,}TR₃, TR₂та ін.

Доцільно седатувати груповий-ло пункт янських ручних меридіанів ТR₈ (сань-ян-ло) на стороні болю, тонізувати на здоровій стороні.

Специфічні ТА: VB_20, V_10, IG₁₈, IG₃

Аурікулярні точки: АР_{41, 29, 34, 37, 55.}

В комплекс включити голкоаплікації, мей-хуа-чжень, вакуум-масаж, кровопускання в зонах ущільнень, прогрівання полинними сигарами.

Синдром переднього драбинчастого м`язу. Подразнення корінців С₆-С₇ та симпатичних волокон внаслідок остеохондрозу хребта викликають спазм, ущільнення цього м`язу з вторинною компресією судинно-нервового пучка (a.subclavia, v. subclavia, пучок плечового сплетіння з корінців С₈ – th 1). Проявляється у вигляді болю в шиї та по ліктьовому краю руки, а при поглибленні патології з`являється гіпотрофія м`язів кисті з ознаками недостатності кровообігу в руці.

Дистальні ТА згідно даним Ріодораку АТ: IG₈, C5, GI_2-3, TR₁₀, V₆₂ та ін. – седатація, при гіпотрофії: IG_3,4, TR₃, P₉та ін. – тонізація.

Місцеві ТА: задньошийні, комірцевої зони, передньої поверхні шиї, над- і підключичні – V₁₀, V₂₀, E₁₂, R_26,R_27,E_11-14,J₂₂

Специфічні точки: IG_3,GI₁₀, TR_5,GI₁₈

Аурікулярні: АР_{37,
41, 55, 63, 65, 66, 67.}

В комплекс включають подразнення голчастим молоточком m.sternocleido-mastoideus, паравертебральної та комірцевої зон.

Периартроз плечового суглобу проявляється дистрофічними змінами периартикулярних тканин, що виникають внаслідок остеохондрозу шийного відділу хребта. Проявляється болем в плечовому суглобі з іррадіацією в шию та руку. В разі недостатнього лікування хвороба закінчується анкілозом суглобу.

В лікуванні плечового периартрозу крім вищезгаданого впливу на шию та шийнокомірцеву зону акцент робиться на зону патологічно зміненого суглобу.

В цьому випадку РТ-вплив здійснюють в зоні суглобу (в місцеві ТА): P_1,P_2,IG₁₀, GI₁₅, GI₁₆, TR_14,TR₁₅ і в больові точки, а також точки вище й нижче суглобу (GI_10,IG₈, IG_7,TR₁₀та ін.), застосовуючи метод “малого уколу”.

Дистальні точки: V_67, E_36,E_45,IG_8,IG_6,F₈, TR₁₀, TR_4,RP_2,GI_2,3, P₉, V_64,65, R₇та ін.

ТА специфічної дії: TR_5,V₁₁, V₆₀

Аурікулярні: АР_{37,
41, 55, 63, 65, 66, 67.}

Доцільно застосувати седатацію ТА на стороні болю, в тому числі групове – ЛО янських ручних меридіанів TR₈ (сань-ян-ло), а тонізувати – симетрично на здоровій стороні.

Додатково (залежно від конкретного клінічного випадку) – вакуум- кровопускання (“кроваві банки”) в зоні суглобу, дзю, вакуум - масаж.

Цервікокраніалгія – задньошийний симпатичний синдром, синдром хребцевого нерву, шийна мігрень та ін.

Клінічно виражається болем в шийно-потиличній області з переважно однобічною іррадіацією в тім`яну, скроневу, лобно-орбітальну та ушну області, в основі чого полягає механізм подразнення периваскулярного вегетативного сплетіння хребцевої артерії з ймовірним зміненням діаметру судини.

Біль провокується поворотами голови та розгинанням шиї, має пульсуючий, ниючий характер. Пальпаторно визначаються больові точки: “точки хребцевої артерії”, орбітальна Гринштейна, темпоральна Бірбраїра, надавлювання на які може спровокувати приступ краніалгії. Спостерігається підвищена втомлюваність.

Нерідко приступи “шийної мігрені” супроводжуються непостійними вестибулокохлеарними порушеннями у вигляді короткочасних головокружінь, шуму та “закладеності” у вухах.

Іноді ця патологія протікає із скороминучими зоровими порушеннями: потемніння в очах, фотопсії, нечіткість бачення, миготливі скотоми в поєднанні із значним болем позаду очних яблук без будь-яких об’єктивних симптомів порушення зору.

Означені порушення функції хребцевої артерії нерідко поєднуються з нейрорефлекторними та нейродистрофічними синдромами.

Без вживання адекватних лікувальних заходів функціональна (дистонічна) стадія переходить в ішемічну, яка клінічно виражається синдромом вертебро-базилярної недостатності.

Підбір ТА залежить від переважання того чи іншого синдрому.

В такому разі доцільне використання екстраординарних («чудових») меридіанів (ЕМ): якщо біль переважає на C_III,використовується ЕМ - чун-май (RP₄-MC₆), VB₃₈, TR₁₀, P₇, RP₂, CІ_2,3, E₄₅ та ін.

Місцеві: при потиличній локалізації болю: V₁₀, VB₂₀, VB_17,VB_12, T_15, T_19,T_14;

- потилично-аурікулярна іррадіація: T_16, T_19,VB₁₇;

- лобно-орбітальна: E_8, T_20,T_21,T_22,T_23,VB_14,V_2,TR₂₁;

- скронева: TR₂₃, TR_20, VB_7,VB₈, VB₁₄;

- при офтальмічних розладах: VB_14, T_23,T₂₄, VB_19,VB_20,T_16,T_17.

Крім ТА корисно використовувати больові точки.

Специфічні ТА: IG₃– при алгіях в шиї та потилиці. V₆₀, V₄₀, VB_39,VB₂₀, V_10.

Аурікулярні: АР_{28, 29, 37, 51, 55}

Для поліпшення венозного відтоку ефективний вакуум – масаж шийно-комірцевої зони та надпліччя, вакуум-кровопускання в цій зоні, голкоаплікація, подразнення голчастим молоточком.

Лікування неврологічних проявів остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта.

М54.3 Ішиалгія

М54.4 Люмбаго з ішиалгією

М54.5 Біль у нижній ділянці спини

Рефлекторні больові та м‘язово-тонічні синдроми з‘являються після фізичних перевантажень, незручної пози, переохолоджень і клінічно проявляються гострим болем у попереку, що виникає зненацька (люмбаго, “простріл”) або менш виразним, що зростає повільно (люмбалгія). Якщо біль з поперекової зони іррадіює в ногу або в дві, це синдром люмбоішиалгії. Біль підсилюється внаслідок фізичних перевантажень, змінень положення тіла, кашлю та ін. Основним патологічним фактором болю є іритація вегетативних волокон хребцевого сегменту, що викликає тонічну напругу довгих м‘язів спини, з‘являється обмеження рухів в поперековому відділі та захисна анталгічна поза. Пальпаторно визначається болючість остистих відростків та міжосних зв‘язок, крижово-клубових зчленувань.

Дистальні точки: V_6,R_4,VB₃₈, VB_40,IG_3,V₆₂

Місцеві ТА: V_31-34, V_35,V_26,V₅₂, V_54,VB_30,T₄, V_23,T₃, T_2,V_26,больові місцеві точки.

Специфічні ТА: V₄₀, T_4,V_60,V_62,IG_18,T_14,MC₇

Аурікулярні:АР_{50, 52, 54, 53, 55, 5,
47, 48, 49, 40, 28, 34}

До корпоральних точок застосовується І та ІІ гальмівні методики. При одностороньому болю доцільно тонізувати симетричні точки протилежного боку, в тому числі груповий ло-пункт янських ножних меридіанів – VB₃₉. На стороні болю ТА седатуються.

Крім голковколювання доцільно впливати на вказані ТА електропунктурою, низькоінтенсивним лазерним випромінюванням. Вибір способів впливу залежить від клінічних особливостей випадку. В комплексне лікування слід включати голкоаплікацію, вакуум-терапію, сольові та «криваві» банки.

Нейродистрофічні вертеброгенні захворювання.

У разі відсутності адекватної терапії функціональні рефлекторні синдроми прогресують, згодом у відповідних ураженим корінцям метамерах розвиваються нейродистрофічні зміни (остеофіброз, периартроз, коксартроз, нейроостеофіброз клубово-крижового суглобу, або самого хребта, що супроводжується місцевою больовою реакцією та обмеженістю рухів). В тканинах виникають грубі органічні зміни, виразність яких залежить від стадії захворювання. Змінюється структура суглобової сумки і суглобової поверхні у вигляді витончення або розростання фіброзних тканин внаслідок порушення трофічної функції нервової системи, патологічної імпульсації з певного корінця. Згідно досліджень Я.Ю.Попелянського (1983), джерелом патологічних імпульсів може бути не тільки структури хребта, але й будь-який інший орган з порушеною функцією, а також мікро- й макротравми в відповідній частині тіла. В цьому випадку реалізація патологічного впливу настає, в першу чергу, через симпатичний ланцюжок.

Топіка уражень: патологія корінця L₄ може викликати остеоартроз колінного суглобу, L₃-L₄ – кульшового суглобу, L₅ –гомілковостопного суглобу. Грижові вип`ячування диску L₄ – L₅призводять до коксартрозу або остеофіброзу крижово-клубового зчленіння. Патологічна імпульсация з корінця S₁ викликає біль у п`ятці з поступовим формуванням шпор.

В лікуванні нейродистрофічних змін доцільним є застосування фармакопунктури в ТА, больові або дистрофічно змінені точки, а також периостальна акупунктура, при якій товстою акупунктурою голкою подразнюють периост остистих відростків хребта.

Можуть використовуватися різні варіанти РТ (лазеропунктура, електропунктура та ін.).

Принциповість вибору точок зберігається: рецептура виходить з того, що в енергетичному дисбалансі переважно знаходяться меридіани V,VB, E.

Дистальні точки: при загостренні больового синдрому: (E_{40 (тонізація),}RP_{4 (седатація)}), (V_{64
(тонізація),}R_{6 (седатація)}), (VB_{40 (тонізація)}, F_{5
(седатація)}); при підгострому протіканні: V₆₇, IG₃, TR_3;4, та ін. VB₃₉– седатувати зі сторони болю, тонізувати на протилежній.

Місцеві ТА: метод “малого уколу” для колінного суглобу – E₃₆, E_34, E₃₅або R₁₀, F_8,RP_10,RP₁; для гомілково-стопного: F₃, F₅, F₂; VB_39,VB_41,VB₄₀; E₄₁, E₄₃, E₄₂. При коксартрозі: VB₃₀ (з прогріванням голки), VB_31,VB₃₂ та ін.

Специфічні ТА: V₁₁ – вплив на кісткову систему, IG₁₈ –на сухожильно-м`язові канали, T₄+V₂₃(₂) – вплив на надниркові залози для нормалізації обміну речовин, підвищення імунітету (за рекомендацією R.Moranolotfi з співав., 1983) MC₇, E₃₆ при м`язових контрактурах.

J.Nibojet (1974) визначає деяку специфічність ТА для зняття болю в колінних суглобах: E₄₅ –при болю в наколіннику, VB_39,V₅₇ – при іррадіації болю в поперекову зону; F₈, V_54,R_{11 –}при обмеженості згинання, VB₃₃ – повертання; біль з набряком – Е₃₅, Е_45, з контрактурою – F₈, F_3,E₃₆; зі слабістю в колінному суглобі – R_16,R₁₇(тонізувати), біль при ходьбі – VB_31, RP₉ та ін.

Крім того, доцільним є використання місцевих ТА поперекового відділу, де при остеохондрозі, як правило, мають місце дистрофічні зміни V₂₂, V_23,V₂₄, V_25-39, V_31-34,V_53,V_54, T_2,T_3,T_4,вакууммасаж поперекової зони, фармакопунктура в поперековій та суглобових областях.

Аурікулярні: АР_{40,43,13,55,38,53;}та додатково: при остеохондрозі гомілковостопного суглобу: АР _{48, 46, 47}; колінного суглобу АР₄₉, тазовокульшового суглобу – АР₅₀.

Лікування корінцевих синдромів. Попереково-крижовий радикуліт.

Найчастіше в межах хребта уражується частка корінця, яка проходить від твердої мозкової оболонки до радікулогангліонарного відрізка – корінцевий нерв Нажотті. В епідуральній клітковині його можуть стискати дорсолатеральні випинання міжхребцевих дисків, кісткові розростання, рубці в оболонковій та епідуральній тканиах, пухлини тощо. Позаду в епідуральний простір може вдавлюватися гіпертрофована жовта зв’язка, потовщена дужка хребця або деформований суглобовий відросток. Ситуація погіршується при звуженні міжхребцевих отворів та каналу хребта. Патогенетичними ланками захворювання є асептичне запалення та набряк корінця.

Подразнення корінця супроводжується стріляючим болем та гіпалгезією в зоні відповідного дерматому і симптомами випадіння у відповідному міотомі (гіпотрофія, гіпотонія, гіпорефлексія, слабкість).

Грижа диска L_I-II впливає і на конус спинного мозку. Початок корінцевого синдрому проявляється болем та випадінням чутливості в відповідних дерматомах, найчастіше по шкірі внутрішнього відділу стегна. В разі наявності серединних гриж рано з’являються синдроми ураження кінського хвоста. При прогресуванні процесу з’являється слабкість, гіпотрофія та гіпотонія чотирьохглавого м’язу стегна, зниження або випадіння колінного рефлексу із порушенням чутливості в дерматомі L₃, L₄.

Топіка уражень корінців L₁ – L₃ переважно відповідає ходу інських ножних меридіанів (RP,R,F), що обгрунтовує використання їх ТА при больовому синдромі піхвової області – RP₈ тощо_.

При ураженні корінця L₄ локально використовують точки меридіану шлунку, який переважно відповідає ходу цього меридіану.

В клініці найчастіше зустрічається ураження корінця S₁, рідше – L₅, ще рідше L₄. В цьому разі, як правило, визначається монорадикулярний синдром. Корінцевий синдром, як відомо, супроводжується порушеннями в чутливій, моторній та рефлекторній сферах, наявними є вегетативно-судинні розлади.

Частим є ураження декількох корінців (L_4, L₅ –S₁), які формують сідничний нерв, що є основою формування попереково-крижового радикуліту, який згідно концепціям древнього Сходу є результатом енергетичного порушення меридіану січового міхура (V).

Вибір точок за ходом меридіану сечового міхура (V) в нижній його частині майже повністю співпадає з ходом сідничого нерву.

Дистальні точки: виходячи, в першу чергу з дисбалансу V/R.

V_{64 (седатація)}, R_{4
(тонізація)}, “У-сін” – седатація VB_38,(VB_{40) , “}групове ло”-VB₃₉(седатація) – з больової сторони, тонізація – здорова сторона).

Місцеві ТА: Точки попереку: T_2,T_3,T_4,V₂₄–V₃₀,V_31-34,V_53,
54,V_31.Точки за ходом корінців, що постраждали:V_31,V_40,V_57, V_58,V_60,V_62,V_64,V_65,VB₃₀VB_29,VB_30,VB_34,VB_39,E₃₆, E₄₂, E₄₄та ін.

Використовується І та ІІ варіанти гальмівного методу.

Специфічні ТА: V_40,V_11,IG₁₈, VB_39.

Аурікулярні АР:_{40, 43, 52, 53, 54, 48, 49, 50,
55, 13}

Додатково: голкоаплікація, вакуум-РТ, «сольова» банка на зону виходу сідничого нерву, полісегментарна електропунктура на паравертебральні зони та зони нижніх кінцівок.

Тривалість та особливості лікування в спеціалізованому стаціонарі

А. У легких випадках стаціонарне лікування не показане (лікування амбулаторне) – у випадках легких проявів м‘язовотонічних, нейродистрофічних синдромів та корінцевих синдромів в період реконвалесценції.

Рекомендована класична акупунктура, голкоаплікація, лазеропунктура, прогрівання, вакуум масаж тощо.

Б. У випадках середньої важкості – 2 тижні та додатково амбулаторно (до 15-20 сеансів РТ всього). У випадках проявів м‘язово-тонічних, нейро-дистрофічних та корінцевих синдромів з помірним больовим синдромом та руховими обмеженнями, або з виразним корінцевим больовим синдромом, який швидко регресує під впливом лікування.

Рекомендована класична акупунктура по І-ІІ гальмівному методу, електро- лазеропунктура, фармакопунктура, голкоаплікація, прогрівання, вакуум-терапія, «сольова банка», «криваві банки», полісегментарна електропунктура на паравертебральні зони тощо.

В. У важких випадках – до 2-2,5 тижнів з наступним отриманням сеансів РТ амбулаторно, можливо через 1-3 дні (до 20-25 сеансів всього).

Виразні нейродистрофічні синдроми з контрактурами та суттєвими руховими обмеженнями, а також корінцеві синдромів з виразним і стійким больовим синдромом та руховими обмеженнями, що повільно регресують під впливом лікування.

Рекомендована класична акупунктура по І-ІІ гальмівному методу в поєднанні з тонізуванням ТА, електро-, лазеропунктура, фармакопунктура, голкоаплікація, прогрівання, вакуум-терапія, «сольова банка», «криваві банки», полісегментарна електропунктура на паравертебральні зони та зони нижніх кінцівок, мей-хуа-чжень тощо (залежно від особливостей конкретного випадку).

Характер кінцевого очікуваного результату лікування

Зменшення або зникнення больового синдрому, корінцевих симптомів, збільшення обсягу рухів в ураженому відділі хребта. Покращення самопочуття. Клінічне одужання або суттєве поліпшення стану хворого.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

У легких випадках або в реабілітаційний період після важких станів – амбулаторно в умовах кабінету рефлексотерапії; а за наявності надмірного, тривалого стійкого больового синдрому рефлексотерапевтична допомога повинна надаватися у неврологічних або спеціалізованих вертеброневрологічних відділеннях стаціонарів у комплексі зі стандартним лікуванням згідно діючого протоколу, затвердженого наказом МОЗ України № 487 від 7.08.2007; з урахуванням того, що вертеброгенні алгії мають поліфакторну етіологію.

Тривалість лікування

Тривалість лікування залежить від ступеню виразності і характеру больового синдрому. Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії. При лікуванні в амбулаторних умовах лікування повинно проводитись на протязі всього періоду тимчасової непрацездатності

Можливі побічні дії та ускладнення

Індивідуальна вегетативна реакція на голковколювання або електропунктуру (дуже рідко). Можливі невеликі локальні підшкірні крововиливи (синці) у разі пошкодження гілочок поверхневих вен, які не загрожують стану здоров‘я пацієнта.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації

Рекомендований повторний курс рефлексотерапії для профілактики повторних загострень через певний інтервал часу і кількістю сеансів залежно від індивідуального стану хворого особливостей перебігу захворювання тощо (приблизно через 1-3 місяці, в середньому – 10-12 сеансів).

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

Профілактика. Вимоги до режиму праці, відпочинку

Обмеження фізичних перенавантажень, переохолоджень. Комплекс заходів, спрямованих на зміцнення м’язової системи спини та шиї (ЛФК, заняття у тренажерному залі, плавання та інше). Раціональне працевлаштування при вертеброгенних алгіях з тривалим перебігом, частими епізодами болю. Корисне застосування стрічкових голкоаплікаторів в домашніх умовах, точковий самомасаж.

А.4 Ресурсне забезпечення виконання протоколу

А.4.1., А.4.2. Вимоги для установ, які надають первинну та вторинну допомогу медичну допомогу

А.4.1.1 кадрові ресурси (перелік персоналу та вимоги до них)

Наявність лікаря-рефлексотерапевта (спеціаліста), медичної сестри згідно Наказу МОЗ України №318 від 29.12.1994 «Про удосконалення рефлексотерапевтичної служби в Україні»

А.4.1.2 матеріально-технічне забезпечення

Наявність кабінету рефлексотерапії, обладнаному згідно наказу МОЗ України №318 від 29.12.1994 «Про удосконалення рефлексотерапевтичної служби в Україні»

Б. Бібліографія (адаптовані КН, СМД, чинні накази МОЗ України тощо)

Наказ МОЗ України №318 від 29.12.1994. «Про удосконалення рефлексотерапевтичної служби в Україні».

В. Додатки

Додаток № 1. Клінічна класифікація

За класифікацією захворювань периферійної нервової системи І.П. Антонова (1984, 1985) та за Міжнародною класифікацією хворою Десятого перегляду (МКХ 10) вертеброгенні ураження шийного рівня виглядають наступним чином:

1.1. рефлекторні синдроми (цервікалгія – М 54.2, цервікокраніалгія – задньошийний симпатичний синдром – M 53.0, цервікобрахіалгія з м’язово-тонічними, або вегетативно-судинними, або нейродистрофічними проявами – M 53.1);

1.2. корінцеві синдроми (дискогенне ураження – радікуліт – корінців (вказати, яких саме) – М 50.1;

1.3. корінцево-судинні синдроми (радікулоішемія) М50.0+; G99.2*.

Я.Ю. Попелянський (1989) поділяє вертеброгенні синдроми за патогенезом на:

1. Компресійні (спінальні, корінцеві, судинні),

2. рефлекторні (судинні, м‘язово-тонічні, нейродистрофічні).

За клінічними проявами:

І. Цервікалгії (цервікалгії – М 54.2; цервікоспонділопериартроз – М 43.5);

ІІ. Цервікокраніалгія (синдром нижнього косого м‘яза голови – М 53.0; синдром хребтової артерії – задньонижній симпатичний синдром – М 53.0;

ІІІ. Цервікобрахіалгія – М 53.1

Додаток № 2. Визначення, які використовуються у протоколі

Акупунктура, голкоаплікація, вакуум-масаж, «сольова» банка на зону виходу «сідничого нерву», полісегментарна електропунктура, цзю (прогрівання, припікання), мей-хуа-чжень.

Додаток № 3. Пам'ятка для пацієнтів

Пацієнт повинен знати, що РТ є високоефективною лікувально-профілактичною системою, яка при правильному виконанні не має побічних ефектів, може застосовуватись як в комплексі з медикаментозним лікуванням, так і окремо (залежно від складності клінічного випадку), є беззаперечним вибором щодо лікування людей з полівалентною алергією. Рефлексотерапевтичну допомогу надає лікар, який отримав спеціалізацію за фахом «рефлексотерапія» і має відповідний сертифікат. Деякі рефлексотерапевтичні маніпуляції може виконувати сам пацієнт за умови навчання його лікарем-рефлексотерапевтом (точковий масаж, МХД, голкоаплікація, цзю).

Перелік рекомендованої літератури

1. Коваленко О.Є., Мачерет Є.Л. Вакуум-терапія в комплексному лікуванні вертебро-базилярних порушень при шийному остеохондрозі. Зб. наук. праць співробітників КМАПО. – Київ, 2001. – Вип.10, кн.3. – С.89-94.

2. Коваленко О.Є. Рефлекторна аурікулярна терапія цервіковертеброгенних вертебро-базилярних розладів. // Експериментальна та клінічна фізіологія та біохімія, №4. – Львів, 2004. – С. 80-85.

3. Коваленко О.Є. Основні напрямки рефлексотерапевтичного лікування цервіковертеброгенної вертебрально-базилярної недостатності. М-ли науково-практ. конф. з міжнар.участю „Рефлекотерапія та нетрадиційна медицина на сучасному етапі”. – Київ, жовтень, 2004. - С. 52-54.

4. Коркушко А.О., Мачерет Е.Л. Механизм действия лазерного излучения на соматическую мембрану нейронов // Врачебное дело, 1982. - № 7. - С. 94 – 97.

5. Котенева В.М. Нейрорефлекторные концепции лечебного действия иглоукалывания (акупунктуры) // Рефлексология. - № 1, 2003. – С. 17-24.

6. Мачерет Е.Л., Коркушко А.О. Основы Традиционной Китайской медицины в рефлексотерапии. – К.: ДІЯ. – 2005. - 400 с.

7. Мачерет Є.Л., Коваленко О.Є., Чуприна Г.М., Навчання сімейного лікаря основам рефлексотерапії – шлях до оптимізації профілактично-лікувального напрямку в медицині // Сімейна медицина. - № 3, 2008. – С. 125.

8. Мачерет Е.Л., Поканевич В.В., Коркушко А.О. Эффективность рефлексо-лазеротерапии в лечении больных // Информационное письмо. - К.: РЦНМИ МЗ Украины, 1992. – 2 с.

9. Мачерет Е.Л., Самосюк И.З. Руководство по рефлексотерапии. - К.: Вища школа, 1989. - 479 с.

10. Мачерет Є.Л., Коваленко О.Є., Коркушко О.О. Основи вакуумної рефлекторної терапії. - К.: „Нічлава”, 2002. – 124 с.

11. Мачерет Е.Л., Поканевич В.В. Рефлексотерапия ХХІ века // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія в Україні: досвід і перспективи» – К.: Віпол. – 2009. – С. 3-5.

12. Мачерет Є.Л., Коваленко О.Є., Коркушко О.О., Чуприна Г.М., Ханенко Н.В. Наукове обґрунтування лікувального впливу методів рефлексотерапії. // Сімейна медицина. - №3, 2006. – С. 98-101.

13. Парникоза Т.П., Коваленко О.Е., Чуприна Г.Н., Бабич Е.Х., Сулик Р.В. Рефлексотерапія мігрені. Збірник матеріалів ІІ-го з’їзду рефлексотерапевтів України. – Київ, 28-29 вересня 2007р. –С. 266-267.

14. Wang Xue-tai. From meridians research to traditional medicine modernization // World Journal of acupuncture-moxibustion. – 2008. – Vol. 18, №2. – P. 51-54.

15. Rong Pei-jing, Li Liang. Relationship between internal organ (viscera) and acupoints toward meridian theory // World Journal of acupuncture-moxibustion. – 2008. – Vol. 18, № 2. – P. 44-50.

В.о. директора Департаменту

розвитку медичної допомоги М.К. Хобзей

===========================================

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров‘я України

21.06.2010 № 497

Клінічний протокол

надання медичної допомоги зі спеціальності «Рефлексотерапія» хворим

на невропатію лицевого нерва та вторинну контрактуру мімічних м’язів (лицевий геміспазм)

Вступ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

НЛН – неврит лицевого нерву;

ЛН – лицевий нерв;

ПММ – парез мімічних м‘язів;

РТ – рефлексотерапія;

ГРТ – голкорефлексотерапія;

ТА – точка акупунктури;

АР – аурікулярна точка;

МХЧ – мей-хуа-чжень;

Цзю – прогрівання, припікання;

ЕМ – екстраординарний меридіан;

ТКМ – традиційна китайська медицина.

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз.

Невропатія лицевого нерва

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій)

Код МКХ-10׃ Код МКХ-10: G51 невропатія лицевого нерва

Код МКХ-10: G51.3 вторинна контрактура мімічних м’язів (лицевий геміспазм)

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі)

Лікарі-рефлексотерапевти

A.1.4 Мета протоколу

Відновлення порушених функцій людини, зокрема відновлення функції мімічних м‘язів, поліпшення якості життя, профілактика загострень патології

A.1.5 Дата складання протоколу

10.09.09

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення)

Наступний перегляд та удосконалення протоколу згідно з чинними вимогами – протягом року від його затвердження (2010-2011).

В подальшому планується перегляд удосконаленого протоколу кожні 2 роки.

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу.

Мачерет Є.Л. – президент Української асоціації акупунктури та лазеротерапії, д.м.н., Член-кор. АМНУ, професор, зав. кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика; Коваленко О.Є. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Рефлексотерапія», д.м.н., професор кафедри неврології і РТ НМАПО імені П.Л.Шупика; доценти кафедри неврології і РТ НМАПО імені П.Л.Шупика , к.м.н. – Чуприна Г.М, Ханенко Н.В., Парнікоза Т.П. (044-483-17-56)

Рецензенти: Морозова О.Г. – д.м.н., професор, зав. кафедрою рефлексотерапії ХМАПО.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС –

МОЗ –

А.2 Загальна частина

Визначення: Невропатія лицевого нерва – поліетіологічне ураження лицевого нерва, що викликає переважно компресійно-ішемічні зміни в ділянці нерва, яка проходить через фалопієвий канал в пірамідці скроневої кістки, проявляється гостро або підгостро ознаками ураження лицевого нерва, такими як парез або параліч мімічних м‘язів.

Етіологія. Невропатії лицевого нерва (далі - НЛН) виникають внаслідок дії багатьох чинників: переохолодження, інфекцій, судинних захворювань, алергічних реакцій, травм, інтоксикацій. Певна роль у виникненні НЛН належить спадково-генетичним важелям. Серед інших причин НЛН слід вказати закриті черепно-мозкові травми, новоутворення скроневої кістки, ятрогенні ушкодження.

НЛН частіше виникають в молодому віці, при цьому на вік до 39 років припадає 65 – 69% хворих. В більш старших вікових групах НЛН можуть бути наслідком розвитку артеріальної гіпертензії, атеросклерозу мозкових судин (5,7-7%), цукрового діабету (1%), психотравми (4%). Значний відсоток НЛН (20 – 22%) належить нез’ясованій етіології. В більшості випадків переохолодження, застудні захворювання не приводять до розвитку запального процесу в нерві, а сприяють порушенню регіонарного кровообігу, яке призводить до ішемії нерва, його набряку, стисненню у фаллопієвому каналі.

Патогенез. Основні теорії патогенезу НЛН – ішемічна, інфекційна, лімфогенна та теорія спадкової передумовленості. За сучасними уявленнями суть найбільш визнаної - ішемічної теорії - НЛН полягає у тому, що під впливом різних чинників виникає спазм судин, які приймають участь у кровопостачанні ЛН, що призводить до ішемії нерва. Довготривала ішемія сприяє подальшому погіршенню мікроциркуляції, набряку нерва, стисненню його у вузькому ложі фаллопієвого каналу, що викликає порушення провідності нервового імпульсу, виникненню вторинних судинних розладів, можливо, до некрозу та фіброзу нерва. Ураження ЛН найчастіше відбувається у нижньому відділі фаллопієвого каналу, нижче відходження барабанної струни, що пояснюється найгіршими умовами кровопостачання нерва на цій ділянці, а також найбільшою вузькістю фаллопієвого каналу та потовщенням епіневральної оболонки. Але в багатьох випадках лицевий нерв може бути ураженим і вище відходження барабанної струни. Ряд досліджень свідчить, що звуження фаллопієвого каналу сприяє більш важкому перебігу НЛН та виникненню рецидивів захворювання.

Однією з причин, які сприяють спазму судин, що живлять лицевий нерв, є розлад вегетативної регуляції судин внаслідок порушення сегментарних та надсегментарних вегетативних структур. Так, причиною звуження артеріол стовбура лицевого нерва є порушення функції вегетативних структур краніо-цервікального відділу, зокрема симпатичного каротидного сплетіння, про що свідчать знайдені у багатьох хворих з НЛН різні прояви розладів вегетосудинної регуляції, пов’язані з патологією шийних симпатичних структур. Спазм судин приводить до аноксичного набряку нерва, стисненню його у фаллопієвому каналі, виникненню вторинних ішемічних розладів. Певну роль у патогенезі НЛН відіграють аутоімунні та алергічні реакції внаслідок зниження напруженості неспецифічного імунітету у хворих з НЛН та зміни клітинного та гуморального імунітету при ураженні лицевого нерва інфекційної етіології.

Клініка НЛН. Основним синдромом ураження ЛН є слабкість мімічної мускулатури (прозопарез або прозопоплегія) на всій іпсілатеральній половині обличчя (виключенням є над’ядерні ураження). У разі гострої НЛН слабкість виникає раптово і зростає протягом декількох годин, інколи 1 – 2 діб. Обличчя стає асиметричним, шкірні складки на боці ураження згладжуються, кут рота опущено. Хворий не може підняти брову, наморщити лоб, надути щоку, свиснути. При вищирюванні зубів ротова щілина перетягується в здоровий бік. При спробі заплющити очі, повіки на боці ураження ЛН не змикаються, очне яблуко залишається неприкритим і відхиляється вгору і назовні (симптом Белла), при цьому через неприкриту очну щілину видно лише білу смужку склери (лагофтальм). Внаслідок парезу мімічних м’язів, як правило, порушується чіткість мови, під час жування хворий може прикусувати щоку, їжа може застрягати між щокою та ясном. Має місце зниження надбрівного та рогівкового рефлексів з боку ураження ЛН.

Ускладнення НЛН. Найбільш частим ускладненням НЛН будь якого генезу є вторинна контрактура мімічних м’язів (лицевий геміспазм - Код МКХ-10: G51.3), яка виникає у 16 – 32% усіх випадків. Клінічна картина контрактури мімічних м’язів (КММ) характеризується наявністю парезу м’язів обличчя і, водночас, їх спазму (спазмопарезу). Також мають місце інші суб’єктивні симптоми (неприємне відчуття “стягування”, болі, синкінезії з ураженого боку обличчя, вегетативні, емоційні розлади).

Клініко-діагностична програма

1. Клініко-неврологічне обстеження.

2. Клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження.

3. Магнітно-резонансна томографія голови.

4. Консультації лікарів-спеціалістів (невролога, рефлексотерапевта, окуліста).

5. Рефлексотерапевтичне обстеження (загальноклінічна оцінка та оцінка мікроакупунктурних зон, пульсу, бажано – електропунктурна діагностика).

Лікувальна програма

До лікувальної програми неврологічного клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України, додається курс рефлексотерапії. У неважких випадках і у людей з полівалентною алергією РТ може проводитися як монотерапія.

Застосування голкорефлексотерапії для лікування НЛН

Для впливу використовуються переважно точки акупунктури (ТА) меридіанів Янмін («Шлунка» і «Товстої кишки» ) і Шаоян («Жовчного міхура» і «Трьох обігрівачів»).

Основні ТА для впливу: TR₁₇, VB₁₄, РС₉, IG₁₈, Е_7,4,6, GI _4,20.

Додаткові ТА: VB₂₀ (головний біль), V₂, TR₂₃ (утруднення при зведенні брів і наморщуванні лоба), V_1,2, VB₁, РС₆, TR₂₃ (неповне змикання очної щілини), Е₃ (неможливість вищирювання зубів), T₂₆ (відхилення носо-губної складки), VB₁₂, TR₅ (затерплість і біль у соскоподібній ділянці), VB₂ (гіперакузія).

Методика проведення голкорефлексотерапії (ГРТ) у гострий період НЛН:

1) Вплив на віддалені та регіонарні ТА з обох боків за ІІ варіантом гальмівного методу (середній ступень стимуляції), а також аурікулярні ТА з метою нормалізації вегетосудинної регуляції, біоелектричної активності мозку, мозкової гемодинаміки (зокрема, венозного відтоку), які часто страждають у разі НЛН (за даними РЕГ, ЕЕГ), а також з метою рефлекторного впливу на мімічні м’язи як ураженої, так і “здорової” сторін обличчя.

Віддалені ТА: GI₄, GI₁₁, GI₁₀; E₄₀, Е₃₆; E₄₂, TR₅, VB_{39, 41}.

Регіонарні ТА: ТR ₁₇, VB₁₂, _20, Т_{15, 16}.

Примітка: вплив на ТА ТR₁₇ з боку ПММ доцільно проводити не більше, ніж 3-4 рази на курс.

Аурікулярні: АР_{1-9, 13, 34, 51, 55}та ін.

2) Вплив на ТА “здорової” сторони та середньої лінії обличчя з метою розслаблення перезбуджених мімічних м’язів, чим досягається зменшення перерозтягування м’язів обличчя з боку ураження ЛН і зменшення перекосу обличчя у “здорову” сторону.

Поряд з розслабленням м’язів, вплив на ТА “здорової” половини обличчя, завдяки міжсегментарним зв’язкам трійчастого та лицевого нервів, викликає певну рефлекторну відновлювальну реакцію з боку ураженого ЛН і м’язів, що він іннервує.

Вплив на ТА “здорової” половини обличчя проводиться по ІІ варіанту гальмівного методу з експозицією 15-20 хв. (середній ступень стимуляції), а на ТА середньої лінії – 8-10 хв.

Зазвичай, на “здоровій” стороні обличчя впливають на 2-3 ТА (краще у проекції тих мімічних м’язів, що є найбільше перезбудженими, зокрема слід впливати на ТА E_5-8, IG₁₈, VB₃, 1-2 ТА середньої лінії обличчя Т₂₄, ₂₆, PC₃, J₂₄.

Доцільним є вплив на ТА, що показані у разі ураження м’язово-сухожильних меридіанів: IG₁₈ (є точкою загальної дії у разі ураження всіх м’язово-сухожильних меридіанів), Е₂ (застосовується у разі переважного ураження групи Ян-ручних м’язово-сухожильних меридіанів), VB₁₃(застосовується у разі переважного ураження групи Ян-ножних м’язово-сухожильних меридіанів).

Означені ТА застосовують спочатку зі “здорової” сторони обличчя, а починаючи з 13-15-го дня захворювання – із боку ураження ЛН.

3) Вплив на ТА ураженої половини обличчя проводиться, починаючи з 13-15-го дня від початку гострої НЛН по ІІ варіанту збуджувального методу (слабкий ступень стимуляції), з експозицією 5-6 хв. і глибиною введення голки – 5-7 мм.

На один сеанс використовують 4-6 ТА, вибір яких проводиться з урахуванням ступеню парезу різних груп мімічних м’язів.

Під час процедури, коли голки знаходяться в ТА, доцільно рекомендувати хворому виконувати деякі мімічні рухи, навіть тоді, коли з ураженого боку рухи повністю відсутні (кіркова стимуляція).

Поряд з голкорефлексотерапією у гострій стадії НЛН доцільно застосовувати лазеропунктуру, полісегментарну електропунктуру (на паравертебральні ділянки), поверхневу багатоголчасту акупунктуру (на шийно-комірцеву зону) та метод китайських оздоровчих куль.

Методика проведення голкорефлексотерапії у підгострій стадії НЛН. У разі затримки відновлення функції ЛН (період 1-1,5 міс. від початку захворювання умовно визначається як підгострий) тактика лікування відрізняється від підходу у гострому періоді: по-перше, тим, що зменшується ризик небезпеки виникнення контрактури мімічних м’язів за умов впливу на ТА обличчя з боку ПММ, по-друге, уповільнення відновлювання функцій ЛН вимагає більш активної стимуляції таких ТА.

Тому, при складанні акупунктурних рецептів впливають на віддалені, регіонарні ТА, точки “здорової” половини обличчя та середньої лінії обличчя за тією ж самою методикою, що і у разі гострої НЛН, а для впливу на ТА обличчя з боку ПММ вибирають дещо іншу тактику.

Так, метод впливу на ці ТА залишається тим самим (ІІ варіант збуджувального методу з легким ступенем стимуляції), але експозиція впливу на одну ТА дещо збільшується (до 7-8 хв.), дозволяється проводити легкі маніпуляції з голками (підкручування, пунктування, вібрацію), застосовується метод зонального введення голок.

У разі застосування на обличчі з боку ПММ методу зонального (або горизонтального) введення довгої голки (60-75 мм), що проходить під шкірою, у товщі мімічних м’язів із однієї ТА у іншу, слід використовувати (у залежності від превалювання затримки відновлювання у тих чи інших групах мімічних м’язів) такі напрямки введення:

- з ТА Е₄ до Е₆;

- з ТА Е₇ до Е₆;

- з ТА VB₁₄ до РС₆;

- з ТА РС₆ до V₂ та ін.

У разі застосування цього методу голки залишаються у тканинах після введення 3-5 хв., проводиться легке підкручування голок – до появи “легких передбачених відчуттів”, можливе короткочасне проведення методу прогрівання (прасуючого цзю) над зоною, де знаходиться голка. Дозволяється застосовувати за один сеанс лише одну зону, під час курсу лікування метод застосовується не більше 3-4-х разів.

Методика голкорефлексотерапії у разі затримки відновлювання функцій ЛН у підгострій стадії: у разі парезу з відсутністю рухливості нижньої повіки доцільно вколювати чотири голки з різних країв орбіти, одночасно, використовуючи точки: VB_14,РС₉, E_{1, 8}, VB_1, TR_23, V_{1, 2}. У момент маніпуляції голками (назустріч одна одній – проводиться вібрація, пунктування), що розташовані у ТА з двох протилежних кінців орбіти, хворого просять закривати та відкривати очі (кіркова стимуляція).

У разі уповільнення відновлення функцій м’язів, що наморщують ніс, за аналогічним принципом діють на ТА GI_19,20, Е_2,3, IG₁₈, а для прискорення відновлення рухів щоки та кута рота – E_{2,
3, 4, 5, 6, 7}, VB_2, IG_18, GI_{19, 20}, Т_26.

Для виправлення парезу м’язів в ділянці рота та щоки доцільно включати рухи підшкірного м’яза шиї, що досягають послабленням напруги його крайових волокон в місцях їх основної фіксації – біля підборіддя та позаду соскоподібного відростка (це досягається впливом по гальмівному методу з експозицією 15-20 хв. у ТА J₂₄, TR₁₇ та IG₁₇. Після чого проводять голковколювання по ІІ варіанту збуджувального методу в ТА E_{2, 3, 6, 7}, GI₁₉,і просять хворого одночасно з проведенням маніпуляції голкою намагатися рухати щокою, напружуючи грудино-ключично-соскоподібний м’яз (злегка нахиляючи голову у протилежний від ПММ бік).

У разі значної затримки відновлення функцій ЛН (у термін 1,5-6 міс. від початку захворювання) слід застосовувати також такі віддалені ТА: R₁, RP₄, F₃, MC₈, а також точки “співчуття” - V_{13, 14, 18, 20, 22, 23}, що здатне активувати симпатичний відділ ВНС, дефіцит впливів якого має місце у цьому випадку.

Методика голкорефлексотерапії у разі вторинної контрактури мімічних м’язів (код МКХ-10: G51.3): тактика лікування залежить від ступеня виразності контрактури і від ступеня відновлення функції ЛН. Якщо має місце значний залишковий парез м’язів, а прояви контрактури мало виражені і обмежуються переважно синкінезіями, слід застосовувати таку методику: голки на ураженій стороні обличчя розташовують у вигляді великого трикутника або ромба, через 5-7 хв. у ньому будують малий трикутник, у ТА якого проводять більш короткий (3-4 хв.) і більш різкий вплив. Також обов’язково застосовувати віддалені та регіонарні ТА і ТА “здорової” сторони обличчя. Для поліпшення рухів носо-губної складки і зменшення проявів асиметрії обличчя застосовується вплив на підшкірний м’яз шиї по вищеописаній методиці.

За умов вираженої контрактури: голки вводять у симетричні ТА як “здорової”, так і ураженої сторін обличчя по гальмівному методу, причому на “здоровій” стороні застосовується ІІ варіант гальмівного методу з експозицією 10-15 хв., а на ураженій – також ІІ варіант гальмівного методу, але з більш тривалою експозицією (20-25 хв.). По мірі розслаблення м’язів експозиція на ураженій стороні зменшується до 10-15 хв. На віддалені та регіонарні ТА впливаємо за ІІ варіантом гальмівного методу. Перевагу слід віддавати таким ТА: GI₄, F₃ - точки специфічного впливу у разі гіперкінезів, спазмів, контрактур; VB₃₄ – точка специфічного впливу у разі ураження м’язів та сухожилків; VB₂₁ – точка регуляції психоемоційного стану, вегетативного та м’язового тонусу.

Поряд із класичним голковколюванням, для збільшення ефективності лікування контрактури мімічних м’язів, доцільно застосовувати також лазеропунктуру, електропунктуру, краніопунктуру, точковий масаж, які визначаються в кожному клінічному випадку індивідуально.

Характер кінцевого очікуваного результату лікування.

Повне або часткове відновлення функції мімічних м‘язів

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

У легких випадках або в реабілітаційний період після важких станів – амбулаторно в умовах кабінету рефлексотерапії; а за наявності важкого ураження рефлексотерапевтична допомога повинна надаватися у неврологічних відділеннях стаціонарів у комплексі зі стандартним лікуванням згідно діючого неврологічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України; з урахуванням того, що неврит лицевого нерву має поліфакторну етіологію.

Тривалість лікування

Тривалість лікування залежить від ступеню виразності і характеру патологічного процесу. Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії. При лікуванні в амбулаторних умовах лікування повинно проводитись на протязі всього періоду тимчасової непрацездатності

Можливі побічні дії та ускладнення

Індивідуальна вегетативна реакція на голковколювання або електропунктуру (дуже рідко). Можливі невеликі локальні підшкірні крововиливи (гематоми) після вакуум-РТ, у разі пошкодження гілочок поверхневих вен, що не загрожує стану здоров‘я пацієнта.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації

Рекомендований повторний курс рефлексотерапії для профілактики повторних загострень через певний інтервал часу і кількістю сеансів залежно від індивідуального стану хворого, особливостей перебігу захворювання тощо (приблизно через 1-3 місяці, в середньому – 10-12 сеансів).

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

Збалансоване харчування

Профілактика. Вимоги до режиму праці, відпочинку

Усунення причин, що призводять до розвитку вторинної контрактури мімічних м‘язів.

Обмеження психічних та фізичних перенавантажень, переохолоджень

А.4 Ресурсне забезпечення виконання протоколу

А.4.1., А.4.2. Вимоги для установ, які надають первинну та вторинну допомогу медичну допомогу

А.4.1.1. Кадрові ресурси (перелік персоналу та вимоги до них)

А.4.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Наявність кабінету рефлексотерапії, обладнаному згідно Наказу МОЗ України №318 від 29.12.1994 «Про удосконалення рефлексотерапевтичної служби в Україні»

Б. Бібліографія (адаптовані КН, СМД, чинні накази МОЗ України тощо)

Наказ МОЗ України №318 від 29.12.1994. «Про удосконалення рефлексотерапевтичної служби в Україні».

В. Додатки

Додаток № 2. Визначення, які використовуються у протоколі

Неврит лицьового нерву, лицьовий нерв, парез мімічних м‘язів, вакуум-масаж, голкорефлексотерапія, акупунктура, голкоаплікація, цзю (прогрівання, припікання).

Додаток № 3. Пам'ятка для пацієнтів

Пацієнт повинен знати, що РТ є високоефективною лікувально-профілактичною системою, яка при правильному виконанні не має побічних ефектів, може виконуватися як в комплексі з медикаментозним лікуванням, так і окремо (залежно від складності клінічного випадку), є беззаперечним вибором для лікування людей з полівалентною алергією. Рефлексотерапевтичну допомогу надає лікар, який отримав спеціалізацію за фахом «рефлексотерапія» і має відповідний сертифікат. Деякі рефлексотерапевтичні маніпуляції може виконувати сам пацієнт за умови навчання його лікарем-рефлексотерапевтом (точковий масаж, МХД, голкоаплікація, цзю).

Перелік рекомендованої літератури

16. Коркушко А.О., Мачерет Е.Л. Механизм действия лазерного излучения на соматическую мембрану нейронов // Врачебное дело, 1982. - № 7. - С. 94 – 97.

17. Корчемний В.О., Моисеенко Л.Ю., Коваленко О.Є. Рефлексотерапия в лечении невритов лицевого нерва. - Нетрадиційні методи діагностики та лікування: Матеріали ІІІ наук.- практ. конф. – К., 1999. – С. 78 – 79.

18. Котенева В.М. Нейрорефлекторные концепции лечебного действия иглоукалывания (акупунктуры) // Рефлексология. - № 1, 2003. – С. 17-24.

19. Мачерет Е.Л., Коркушко А.О. Основы Традиционной Китайской медицины в рефлексотерапии. – К.: ДІЯ. – 2005. - 400 с.

20. Мачерет Є.Л., Коваленко О.Є., Чуприна Г.М., Навчання сімейного лікаря основам рефлексотерапії – шлях до оптимізації профілактично-лікувального напрямку в медицині // Сімейна медицина. - № 3, 2008. – С. 125.

21. Мачерет Е.Л., Поканевич В.В., Коркушко А.О. Эффективность рефлексо-лазеротерапии в лечении больных // Информационное письмо. - К.: РЦНМИ МЗ Украины, 1992. – 2 с.

22. Мачерет Е.Л., Самосюк И.З. Руководство по рефлексотерапии. - К.: Вища школа, 1989. - 479 с.

23. Мачерет Є.Л., Коваленко О.Є., Коркушко О.О. Основи вакуумної рефлекторної терапії. - К.: „Нічлава”, 2002. – 124 с.

24. Мачерет Є.Л., Коваленко О.Є., Коркушко О.О., Чуприна Г.М., Ханенко Н.В. Наукове обґрунтування лікувального впливу методів рефлексотерапії. // Сімейна медицина. - №3, 2006. – С. 98-101.

25. Чуприна Г.М. Комплексне лікування невриту лицевого нерву методами рефлексотерапії. Автореф. дис. ...канд.мед. наук. - Київ, 2001. - 18 с.

26. Wang Xue-tai. From meridians research to traditional medicine modernization// World Journal of acupuncture-moxibustion. – 2008. – Vol. 18, №2. – P. 51-54.

27. Rong Pei-jing, Li Liang. Relationship between internal organ (viscera) and acupoints toward meridian theory // World Journal of acupuncture-moxibustion. – 2008. – Vol. 18, № 2. – P. 44-50.

В.о. директора Департаменту

розвитку медичної допомоги М.К. Хобзей