Додаток 7 до п. 5, п.п. 5.4
Комплексного плану,
затвердженого наказом МОЗ України
від 04.06.2010 № 461
__________________________________________________________________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу )
Таблиця 1. Профілактичні схеми для жінок
|
Профілактичні схеми |
В звітному періоді (з першого до останнього дня звітного року) |
Всього на кінець звітного періоду, кумулятивні дані з початку звітного року |
|||||||
|
Кількість вагітних, які продовжують отримувати курс ПВТ |
Кількість вагітних, які отримали курс ПВТ |
Кількість вагітних, які отримали курс ПВТ |
|||||||
|
початок з 24-26 тижня |
початок після 24-26 тижня |
Разом |
початок з 24-26 тижня |
початок після 24-26 тижня |
Разом |
початок з 24-26 тижня |
початок після 24-26 тижня |
Разом |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
Зидовудин, капс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зидовудин+Невірапін |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Схема АРТ (вказати) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Невірапін, табл.* |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
|
Х |
Х |
|
|
Всього |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблиця 2. Профілактичні схеми для дітей
|
Профілактичні схеми |
В звітному періоді (з першого до останнього дня звітного року) |
Всього на кінець звітного періоду, кумулятивні дані з початку звітного року |
|||||||
|
Кількість дітей, які продовжують отримувати ПВТ |
Кількість дітей, які отримали курс ПВТ |
Кількість дітей, які отримали курс ПВТ |
|||||||
|
28 денний курс |
7 денний курс |
Разом |
28 денний курс |
7 денний курс |
Разом |
28 денний курс |
7 денний курс |
Разом |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зидовудин, сусп. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зидовудин+Ламівудин+ Невірапін |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Керівник закладу ___________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, телефон)
Виконавець ________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, телефон)
|
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам |
С.О. Черенько |