Додаток 12 до п. 6, п.п.п. 6.4.5.

Комплексного плану, затвердженого наказом МОЗ України

від 04.06.2010 № 461

Інформація щодо кількості дітей, які знаходяться на АРВ-терапії, станом на ________2010 року

№ з/п	Міжнародна назва препарату	Форма випуску	Кількість дітей, які отримують АРВ-препарат
			від 0 до 3 років	від 4 до 10 років
1	2	3	4	5

Даний звіт подається щоквартально, до 10 числа наступного за звітним місяця. У пункті 2 вказується міжнародна назва антиретровірусного препарату, який отримують. діти. У пункті 3 вказується форма випуску даного препарату (в одному рядку тільки одна форма випуску). В п. 4 та 5 вказується, яка кількість дітей віком від 0 до 3 років та від 4 до 10 років отримують дану форму випуску даного препарату..

Керівник закладу ________________________________________________________________________

                                                                                   ^{(прізвище, ім’я, по батькові, телефон)}

Виконавець ___________________________________________________________________________________________

                                                                                   ^{(прізвище, ім’я, по батькові, телефон)}

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам

С.О. Черенько