Додаток 13 до п. 6, п.п. 6.7. Комплексного плану, затвердженого наказом МОЗ України від 04.06.2010 № 461

Інформація про отримання, використання, та залишки лікарських засобів

для профілактики та лікування опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань

у хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, закуплених за кошти кредиту Світового банку

за _______________ квартал 20__ року

_____________________________________________________________

(назва адміністративної території, установи, закладу )

Найменування (повна торгова назва), форма випуску

Серія

Термін придатності

Наказ МОЗ, лист про розподіл

Отримано по накладній

Од. виміру

Ціна вказана в накладній, грн.

Залишок на початок звітного періоду

Отримано за звітний період

Фактично використано за звітний  період

Залишок на кінець звітного періоду

№

Дата

№

Дата

Кількість

Кількість

Сума, грн.

Кількість

Сума, грн.

Кількість

Сума, грн

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Всього

Всього

Всього

Керівник закладу _________________________________

                                                                 ^{(вказати підпис та  прізвище повністю}

Головний бухгалтер________________________________

                                                                              ^{(вказати підпис та  прізвище повністю}

                                 М.П.

Виконавець _________________________________________

                                                                  ^{(прізвище, ім’я, по батькові, телефон)}

Заповнення та подання „Інформації про отримання, використання та залишки лікарських засобів, виробів медичного призначення, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією” (далі – Інформація) поширюється на всі лікувально-профілактичні заклади (далі - ЛПЗ), які отримують лікарські засоби (далі – ЛЗ), для надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД.

Інформація складається з урахуванням цілей використання лікарських засобів. Для надання: антиретровірусної терапії (АРТ), профілактики передачі від матері до дитини (ППМД), післяконтактної профілактики (ПКП), лікування та профілактики опортуністичних інфекцій (ОІ), молочні суміші тощо. Цілі використання прописуються в рядках. Кількість рядків визначається переліком найменувань ЛЗ, який відповідає цілям використання.

Звітним періодом є місяць, рік (календарний або програмний). Інформація заповнюється станом на перше число місяця наступного за звітним.

У графі 1 вказується найменування (повна торгова назва) лікарського засобу, форма випуску.

У графі 2 прописується серія лікарського засобу.

У графах 3-4 вказується № та дата наказу МОЗ, листа-погодження про розподіл лікарського засобу тощо.

У графах 5-6 зазначається № та дата прибуткового документу (накладна тощо) відповідно до якого отримано лікарський засіб.

У графі 7 прописується одиниця виміру лікарського засобу, відповідно до прибуткового документу (упаковка – уп., флакон – фл., таблетка – таб., капсула – кап. тощо). У графі 8 ставиться цифровим способом ціна лікарського засобу відповідно до прибуткового документу.

У графі 9 вказується цифровим способом кількість лікарського засобу, що є у залишку на початок звітного періоду.

У графах 10-11 вказується інформація про отримання лікарського засобу за звітний період: кількість, сума.

У графах 12 - 13 прописується інформація про фактичне використання лікарського засобу за звітний період: кількість, сума..

У графах 14 - 15 прописується інформація про залишок лікарського засобу  на кінець звітного періоду.

У випадку повного використання лікарського засобу, коли залишок на кінець звітного періоду дорівнює 0, у Інформації, якщо звітним періодом є місяць, в наступному звітному місяці цей лікарський засіб не зазначається.

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам

С.О. Черенько