Додаток 16 до п. 9, п.п. 9.5. Комплексного плану, затвердженого наказом МОЗ України від 04.06.2010 № 461

Інформація

про отримання, використання та залишки тест-систем, реактивів, реагентів, виробів медичного призначення, тощо

для проведення _____________________________ ВІЛ-інфікованим та хворих на СНІД

^{(назва дослідження)}

що отримано за рахунок ______________________________________________________________

                   ^{(джерело фінансування)}

за __________________         20__  року  станом на ____________20_ р.

                                                                                                  ^{(вказати період: місяць,  рік )}

___________________________________________________________________________________________________

                                                       ^{(назва заклад у- отримувача)}

Найменування товару	Наказ МОЗ, лист про розподіл		Одиниця виміру	^Отримано  всього	Ціна за одиницю, грн.	^Використано ^за ________20_р.	^Залишок ^станом на ________20_р.
	№	Дата
^1	^2	^3	^4	^5	^6	^7	^7

Керівник закладу _________________________________

                                                                 ^{(вказати підпис та  прізвище повністю}

Головний бухгалтер________________________________

                                                                              ^{(вказати підпис та  прізвище повністю}

                                 М.П.

Виконавець _________________________________________

                                                                  ^{(прізвище, ім’я, по батькові, телефон)}

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам

С.О. Черенько