Додаток 1

 до Порядку

-_______________________________________

 (найменування лікувально-профілактичного

-_______________________________________

 закладу,

 ________________________________________

 ініціали та прізвище керівника)

 ________________________________________

 (найменування підприємства,

 ________________________________________

 ініціали та прізвище керівника)

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ

про звернення потерпілого з посиланням на нещасний випадок на виробництві

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

2. Вік _____________________________________________________________________________________________

(роки, місяці)

3. Місце проживання ________________________________________________________________________________

4. Найменування і місцезнаходження підприємства, працівником якого

є потерпілий _______________________________________________________________________________________

5. Попередній діагноз ________________________________________________________________________________

6. Дата: захворювання _________________ 20__ р.

 встановлення діагнозу _________________ 20__ р.

 госпіталізації _________________ 20__ р.

7. Місце госпіталізації _______________________________________________________________________________

(найменування лікувально _профілактичного

_________________________________________________________________________________________________

закладу)

8. Шкідливий виробничий фактор, який спричинив захворювання

(отруєння) ________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

9. Дата і час передачі первинної інформації ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)

__________________________________________________________________________________________________

 надіслала повідомлення)

_________________________________________________________________________________________________

(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)

__________________________________________________________________________________________________

одержала повідомлення)