Додаток 2
до Порядку
Форма Н-5
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу,
_________________________________________
який призначив комісію)
________________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
__________________ 20__ р.
М.П.
АКТ
(спеціального) розслідування нещасного
випадку (аварії), що стався (сталася)
________________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.
на _______________________________________________________________________________________________
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________________________________________
найменування органу, до сфери управління якого належить
__________________________________________________________________________________________________
підприємство)
_________________________________________________________________________________________________
(дата складення акта) (місце складення акта)
Комісія, призначена наказом від ____________ 20__ р. N _____________________
________________________________________________________________________________________________
(найменування органу, який утворив комісію)
у складі голови ___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
________________________________________________________________________________________________
(посада, місце роботи)
членів комісії: _____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
________________________________________________________________________________________________
за участю: ________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
________________________________________________________________________________________________
провела у період з _____________ 20__ р. по ____________ 20__ р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) _________________________________________________________________________________________________
(місце події, кількість потерпілих,
________________________________________________________________________________________________
у тому числі із смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
_________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада),
________________________________________________________________________________________________
стаж роботи _ загальний, у тому числі на підприємстві, за
________________________________________________________________________________________________
професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
________________________________________________________________________________________________
знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного
________________________________________________________________________________________________
огляду, професійного добору;
________________________________________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку)
________________________________________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
________________________________________________________________________________________________
потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
________________________________________________________________________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять - у разі нещасного випадку
________________________________________________________________________________________________
із смертельним наслідком)
2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця,
де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
__________________________________________________________________________________________________
(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався
__________________________________________________________________________________________________
(сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про
__________________________________________________________________________________________________
проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта
__________________________________________________________________________________________________
(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії))
__________________________________________________________________________________________________
(стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів
__________________________________________________________________________________________________
перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність
_________________________________________________________________________________________________
нормативним вимогам)
__________________________________________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії)
__________________________________________________________________________________________________
на підприємстві)
__________________________________________________________________________________________________
(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її
__________________________________________________________________________________________________
недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку
_________________________________________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок
(аварія)
__________________________________________________________________________________________________
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного
_________________________________________________________________________________________________
випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням
_________________________________________________________________________________________________
керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
________________________________________________________________________________________________
інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії))
_________________________________________________________________________________________________
(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих
_________________________________________________________________________________________________
виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин,
_________________________________________________________________________________________________
інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до
_________________________________________________________________________________________________
нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій
_________________________________________________________________________________________________
потерпілого або інших осіб, характеру аварії)
_________________________________________________________________________________________________
(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків
________________________________________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
________________________________________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій)
4. Причини нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
________________________________________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично
________________________________________________________________________________________________
допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих
________________________________________________________________________________________________
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
________________________________________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим
________________________________________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію))
________________________________________________________________________________________________
(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на
________________________________________________________________________________________________
підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною
________________________________________________________________________________________________
праці та іншими органами, - тільки у разі групового нещасного
________________________________________________________________________________________________
випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії)
________________________________________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного
______________________________________________________________________________________________
випадку і запобігання подібним випадкам)
______________________________________________________________________________________________
(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)
6. Висновок комісії
_________________________________________________________________________________________________
(нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з
________________________________________________________________________________________________
виробництвом)
________________________________________________________________________________________________
(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, карта форми П-5 - у
________________________________________________________________________________________________
разі гострого професійного захворювання (отруєння))
________________________________________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого
________________________________________________________________________________________________
підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
________________________________________________________________________________________________
призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
________________________________________________________________________________________________
законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із
________________________________________________________________________________________________
зазначенням статей, розділів, пунктів))
________________________________________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
________________________________________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії))
_______________________________________________________________________________________________
(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими
_______________________________________________________________________________________________
або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,
______________________________________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які
______________________________________________________________________________________________
виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
______________________________________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам
_______________________________________________________________________________________________
їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з
________________________________________________________________________________________________
настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії ___________________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ___________________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___________________________________________
___________________________________________
===================================================
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення акта форми Н-5
Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.
Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (в гривнях).
Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).
Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.