Додаток 4

 до Порядку

 Форма НПВ

 ЗАТВЕРДЖУЮ

 _________________________________________

(посада роботодавця або керівника органу,

 _________________________________________

 який призначив комісію)

 ________________________________________

 (підпис) (ініціали та прізвище)

 __________________ 20__ р.

 М.П.

АКТ N ______________

про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом

____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

____________________________________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання

нещасного випадку  ______________________________________________________________

 (число, місяць, рік)

  _____________________________________________________________________________

 (год., хв.)

2. Найменування підприємства  ____________________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства:

Автономна Республіка Крим, область  ______________________________________________________________

район  ________________________________________________________________________________________

населений пункт  ________________________________________________________________________________

Форма власності  ________________________________________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство  ______________________________________________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника  ___________________________________________________________

дата реєстрації  _____________________________________________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД  __________________________________

  _________________________________________________________________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва  ______________________________________________

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок

  ____________________________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок  ____________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:  ____________________________________________________________________

стать: чоловіча, жіноча  _______________

число, місяць, рік народження  ___________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

професія (посада)  ______________________________________________________________________________

розряд (клас)  __________________________________________________________________________________

  _____________________________________________________________________________________________

стаж роботи загальний  ___________________________________________________________________________

стаж роботи за професією (посадою)  ________________________________________________________________

ідентифікаційний код  _____________________________________________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання

якої стався нещасний випадок  ____________________________________________________

 (число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

 вступного  _____________________________________________________

 (число, місяць, рік)

 первинного  ____________________________________________________

 (число, місяць, рік)

 повторного  ____________________________________________________

 (число, місяць, рік)

 цільового  ______________________________________________________

 (число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)  _______________________________________________________________________________________

 (число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

  _____________________________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

 попереднього  ____________________________________________________

 (число, місяць, рік)

 періодичного  ____________________________________________________

 (число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

Вид події  ___________________________________________________________

Шкідливий або небезпечний

фактор та його значення  _______________________________________________

7. Причини нещасного випадку:

основна  _____________________________________________________________

супутні:  _____________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

 __________________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

  _________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу  _______________

  _____________________________________________________________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння  _______________________________________________________________________________________________

 (так, ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:

 ______________________________________________________________________________________________

 (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

 ______________________________________________________________________________________________

 порушення вимог законодавства про

  ______________________________________________________________________________________________

 | ДНАОП |

 ______________________________________________________________________________________________

 охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку

 ______________________________________________________________________________________________

 (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

  ________________________________________________________________________________

Голова комісії _______________________________________________

 (посада)        (підпис)                                 (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________________________________________

 (посада)                    (підпис)                     (ініціали та прізвище)

 _______________________________________________

 _______________________________________________

__________________ 20__ р.