Додаток 6
до Порядку
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків
на ______________________________________________________________________________________________
(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції
________________________________________________________________________________________________
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
________________________________________________________________________________________________
та професійних захворювань)
|
N з/п |
Дата і час події
|
Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого |
Професія (посада)
|
Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо)
|
Обставини і причини нещасного випадку |
Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отруєння), пов'язаного умовами праці |
Заходи щодо запобігання нещасним випадкам
|
Відмітка про виконання заходів
|
Дата видачі актів форми Н-5, форми Н-1 або форми НПВ і підпис особи, яка їх одержала
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.