Додаток 7

 до Порядку

Форма Н-2

______________________________________________________________

 (найменування підприємства, (найменування організації,

______________________________________________________________________________

 код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові

______________________________________________________________________________

реєстраційний номер підприємства її керівника чи особи, яким

______________________________________________________________________________

у Фонді соціального страхування надсилається повідомлення,

______________________________________________________________________________

 від нещасних випадків на адреса  виробництві та професійних

_______________________________________________________________________________

 захворювань)

ПОВІДОМЛЕННЯ

про наслідки нещасного випадку, що стався

«______» ____________________   20_____ р.

з ___________________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від ______________________________ 20__ р.   N _____________).

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу  ________________________________________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз

  ______________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку

  ______________________________________________________________________________________________

(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

_______________________________________________________________________________________________

установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої  _______________________________________  роботи, робочих днів

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з _____________ 20__ р. по _______________ 20__ р., тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів  _______________

6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень  ___________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків та професійного захворювання |   |

(далі - Фонд) |    |   ____________________________________________________   у тому числі:

1) сума відшкодування витрат згідно з листком непрацездатності, всього  _____________________________________

у тому числі за рахунок коштів  Фонду _____________________________________________________________   |    |

2) сума витрат на поховання потерпілого,  ___________________________________________________   всього |   |  

у тому числі за рахунок коштів  Фонду |   |   _____________________________________________________________

3) сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу, всього  __________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду |   |   _____________________________________________________________

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами підприємства за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у тому числі його приховання   |   |   ________________________________________

5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд   |   |   _____________________________________________________________________________________

6) інші витрати  __________________________________________________________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду   |   |   ___________________________________________________________

Роботодавець ___________________________________________________________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер ______________________________________________________________________________

 (підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

===================================================

ПОЯСНЕННЯ

для заповнення бланка повідомлення

 Кодування повідомлень є обов'язковим.

Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10).

 Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4-5, кодується за кількістю робочих днів.

 У пункті 6 зазначається:

 загальна сума усіх витрат, наведених у підпунктах 1-6, у тому числі за рахунок коштів Фонду (сума, на яку зменшується страховий внесок підприємства до Фонду);

у підпункті 1 - сума виплат потерпілому згідно з листком непрацездатності;

у підпункті 2  - сума виплат на поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг;

у підпункті 3  - сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу;

у підпункті 4 - загальна сума сплачених посадовими особами підприємства штрафів за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у тому числі його приховання, накладених посадовими особами Держнаглядохоронпраці та Фонду;

у підпункті 5  - загальна вартість зіпсованого устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд. У разі групового нещасного випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих;

 у підпункті 6  - загальна сума коштів, витрачена підприємством на рятування потерпілого, подання медичної допомоги, розслідування нещасного випадку, у тому числі на оплату експертизи, транспортних засобів, засобів зв'язку тощо.

 Витрати підприємства, зазначені в пункті 6, кодуються у гривнях.