Додаток 8

 до Порядку

 Форма Н-9

Державний Герб України

ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ

__________________________________________________________________

(найменування територіального органу Держнаглядохоронпраці)

__________________________________________________________________

(назва державної інспекції)

__________________________________________________________________

 (місце складення припису) (дата)

ПРИПИС N___________

__________________________________________________________________

(кому  _ посада, підприємство,

__________________________________________________________________

ініціали та прізвище)

Мною ___________________________________________________________________________________________

 (посада, ініціали та прізвище)

на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку

з _______________________________________________________________________________________________,

 (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

що стався _____________________ 20__ р. о ____ год. ________ хв.,

встановлено:

1) нещасний випадок з _____________________________________________________________________________

 (ініціали та прізвище)

стався __________________________________________________________________________________________

 (стислий опис місця події із зазначенням небезпечних

_______________________________________________________________________________________________

 та шкідливих виробничих факторів)

______________________________________________________________________________________________

2) обставини, за яких стався нещасний випадок _______________________________________________________

 (послідовність

______________________________________________________________________________________________

 подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до

______________________________________________________________________________________________

 нещасного випадку)

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

3) причини нещасного випадку ____________________________________________________________________

 (основні технічні, організаційні і

______________________________________________________________________________________________

 психофізіологічні причини нещасного випадку)

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

4) порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до нещасного випадку _______________________________________________________________________________________________

 (закони та інші нормативно-правові

_______________________________________________________________________________________________

 акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням

_______________________________________________________________________________________________

 статей, розділів, пунктів тощо)

____________________________________________________________________________________________________________

5) посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного випадку

_______________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,

_______________________________________________________________________________________________

 закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги

_______________________________________________________________________________________________

 яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо)

_______________________________________________________________________________________________

З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що _______________________________________________________ з виконанням трудових (посадових) обов'язків)

 (пов'язаний (не пов'язаний)

 На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную:

_______________________________________________________________________________________________

(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку,

_______________________________________________________________________________________________

визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом

______________________________________________________________________________________________

 і скласти акт форми Н-1 (НПВ),

_______________________________________________________________________________________________

 затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або акт форми Н-1 (НПВ))

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

 (посада)                    (підпис)                                 (ініціали та прізвище)

(Відбиток печатки місцевого органу державного нагляду за охороною праці або особистий штамп посадової особи)

Припис одержав   _____________________________________________ 20__ р.

______________________________________________________________________________________________

 (посада)                    (підпис)                                 (ініціали та прізвище)