Додаток 9

 до Порядку

ПОВІДОМЛЕННЯ

про нещасний випадок

1. Дата і час нещасного випадку _____________________________________________________________________

2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство _____________________________________________________________________________________________

3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика _______________________________________________________________________________

4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по-батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм   ______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) __________________________________________________________________________

7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок ________________________________________________________________________________________________

8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________