Додаток 10

 до Порядку

ПРОТОКОЛ

огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

________________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з ______________________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на _____________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери

_______________________________________________________________________________________________

управління якого належить підприємство)

_______________________________________________________________________________________________

Комісія у складі

голови комісії __________________________________________________________________________________

(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

членів комісії ___________________________________________________________________________________

                                                                                  (ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

 ______________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________

у період з _____ год. ____ хв. ___________________ 20__ р.

           до _____ год. ____ хв. ___________________ 20__ р.

оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Голова комісії __________________________________________________________________________________

(підпис)                                  (ініціали та прізвище)

Члени комісії __________________________________________________________________________________

(підпис)                                  (ініціали та прізвище)

 _____________________________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________________________