Додаток 11

 до Порядку

__________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства)

ЕСКІЗ

місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

____________________ 20__ р.   о _____ год. _____ хв.

з __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події	Після події	Прив'язка до території підприємства	копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо	Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо	Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо	Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо

Голова комісії ____________________________________________________________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _____________________________________________________________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 _______________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________

Ескіз склав ______________________________________________________________________________________

 (посада, місце роботи)                               (підпис)                                             (ініціали та прізвище)