Додаток 12

 до Порядку

ПРОТОКОЛ

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася)   ___________________________ 20____ р. о ____ год. ____ хв.

з ______________________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

________________________________________________________________________________________________

(або) ____________________________________________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

________________________________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по-батькові опитуваної особи _________________________________________________________

Професія (посада) ________________________________________________________________________________

Місце проживання ________________________________________________________________________________

Про випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)

Запитання: _______________________________________________________________________________________

Відповідь: _______________________________________________________________________________________

Запитання: _______________________________________________________________________________________

Відповідь: _______________________________________________________________________________________

Запитання: _______________________________________________________________________________________

Відповідь: _______________________________________________________________________________________

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно __________________________________________________

 (підпис)                                 (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав   _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(посада особи, яка проводить (підпис) (ініціали та прізвище)

______________________________________________________________________________________________________________________

_________________

(дата опитування)

===================================================

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася) ______________________ 20_____ р.   о _______ год. ____ хв.

з ______________________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або)___________________________________________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

 ______________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові особи,

 ______________________________________________________________________________________________

що дає пояснення, її професія (посада), місце  роботи)

 Місце проживання ______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________

 (У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям.)

_______________________________________________________________________________________________________

 (підпис) (ініціали та прізвище)

 ______________________________________

(дата подання пояснювальної  записки)