Додаток 14

 до Порядку

 Форма П-3

ПОВІДОМЛЕННЯ

про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я та по батькові _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Стать ______________ Вік _________________

(повних років)

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань ________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство _________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Діагноз: основний _______________________________________________________________________________

 супутній ______________________________________________________________________________________

Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що спричинив захворювання _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________

Найменування закладу, що встановив діагноз __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Реєстраційний номер повідомлення _____ від ______________ 20__ р.

Головний лікар __________________________________________________________________________________

 (підпис)                                                                     (ініціали та прізвище)

М.П.

Дата відправлення повідомлення ________________________________ 20_____________ р.

_______________________________________________________________________________________________

(посада особи, яка надіслала повідомлення)                                 (підпис)                                 (ініціали та прізвище)

_______________________________________________________________________________________________

Дата одержання повідомлення _____________________________________________ 20________ р.

_______________________________________________________________________________________________

(посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення)                      (підпис)                    (ініціали та прізвище)

_______________________________________________________________________________________________________________________