Додаток 16
до Порядку
ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)
Розпочато ___________ 20__ р. Закінчено _____________ 20__ р.
|
N з/п
|
Прізвище, ім'я та по батькові хворого
|
Стать |
Вік (повних років)
|
Найменування підприємства
|
Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство |
Найменування цеху, дільниці
|
Стаж роботи |
|
|
Загаль-ний
|
в умовах дії шкідливих виробничих факторів |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Найменування професії
|
Найменування шкідливих факторів (згідно з гігієнічною класифікацією), які сприяли виникненню професійного захворювання (отруєння) |
Вид професійного захворювання (отруєння): гостре або хронічне
|
Діагноз |
Захворювання встановлено |
||
|
основний
|
супутній
|
під час медогляду
|
Лікувально-профілак-тичним закладом |
|||
|
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назва спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу, що встановив остаточний діагноз |
Наслідки професійного захворювання |
|||||
|
тимчасова втрата працездатності
|
тимчасове переведення на іншу роботу
|
спроможний працювати за своєю професією
|
стійка втрата працездатності
|
група інвалід-ності
|
смерть |
|
|
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|