Додаток 17

 до Порядку

ВІДОМОСТІ

щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася

_______________________ 20_____ р.    о _____ год. _____ хв.

на ____________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства,

_______________________________________________________________________________________________

 органу, до сфери управління якого належить підприємство)

_______________________________________________________________________________________________

1. Категорія і характер аварії _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень) _______________________________________,

 у тому числі:

 на підприємстві, де сталася аварія __________________________________________________________________

 на інших підприємствах __________________________________________________________________________

від ураження населення, житлового фонду і майна громадян _____________________________________________

від забруднення навколишнього природного середовища _______________________________________________

3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень) ____________________________________,

 у тому числі:

 на підприємстві, де сталася аварія _________________________________________________________________

 на інших підприємствах ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Роботодавець ____________________________________________________________________________________

(підпис)                                             (ініціали та прізвище)

 Головний бухгалтер _______________________________________________________________________________

 (підпис)                                             (ініціали та прізвище)

 Дата складення ________________ 20__ р.

 М.П.