РЕКОМЕНДОВАНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я

___________  № _____

 

 

 

 

 

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Оновлена та адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

 

 

 

2012

 

 

 

Робоча група з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів (2008 р.)

 

Проф. Свіщенко Є.П. (модератор, Київ)

Проф. Багрій А.Е. (Донецьк)

Проф. Єна Л.М. (Київ)

Член-кор. АМНУ Коваленко В.М. (Київ)

Проф. Коваль С.М. (Харків)

Д. м. н. Мелліна І.М. (Київ)

Проф. Полівода С.М. (Запоріжжя)

Проф. Сіренко Ю.М. (Київ)

Проф. Смірнова І.П. (Київ)

За участю:

Проф. Андрієвська С.О. (Одеса)

Проф. Березняков І.Г. (Харків)

К. м. н. Васильєва Л.І. (Дніпропетровськ)

Проф. Візир В.А. (Запоріжжя)

Д. м. н. Горбась І.М. (Київ)

К. м. н. Давидова І.В. (Київ)

Проф. Дядик О.І. (Донецьк)

Проф. Оринчак М.А. (Івано-Франківськ)

 

 

 

Робоча група з перегляду настанови 2012 р.

 

Нетяженко В.З.

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Терапія», декан медичного факультету № 2, завідувач кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, член-кор. Національної академії медичних наук України,  д.мед.н., професор

Амбросова Т.М.

 

Доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Харківського національного медичного університету, к.мед.н.

Гідзинська І.М.

Провідний науковий співробітник відділу внутрішньої медицини, завідувач денного стаціонару Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, к.мед.н.

Гранкіна В.О.

Представник пацієнтів

Ковальова О.М.

 

Завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Харківського національного медичного університету, д.мед.н., професор

Мелліна І.М.

Завідувач науковою групою з питань гіпертонічної хвороби у вагітних Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», д.мед.н.

Мороз Г.З.

Головний науковий співробітник Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, д.мед.н., професор

Сіренко Ю.М.

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Кардіологія», завідувач відділу симптоматичних гіпертензій Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» Національної академії медичних наук України, д.мед.н., професор

Швець О.В.

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дієтологія», директор Державного підприємства «Державний науково-дослідний  центр з проблем гігієни харчування МОЗ України», доцент кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, к.мед.н.

 

 

 

За методичної підтримки та експертизи

 

Степаненко А.В.

Радник Міністра охорони здоров’я, консультант Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», д.мед.н, професор

Ліщишина О.М.

Директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.мед.н., старший науковий співробітник

Горох Є.Л.

Начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.

Кравець О.М.

Начальник відділу доказової медицини Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»

Шилкіна О.О.

Начальник Відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»

 

Державний експертний центр МОЗ України є членом

 

 

ü     Guidelines International Network    (Міжнародна мережа настанов)

ü     ADAPTE (Франція)     (Міжнародний проект з адаптації клінічних настанов)

 

Рецензенти

Амосова К.М.

Завідувач кафедрою внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, член-кор. Національної академії медичних наук України, д.мед.н., професор

Пасієшвілі Л.М.

Професор, завідувач кафедри «загальної практики-сімейної медицини» Харківського національного медичного університету.

 

 

 

 

 ЗМІСТ

 

Перелік скорочень

Передмова

1.       Епідеміологія артеріальної гіпертензії

2.       Класифікація, формулювання та кодування діагнозу

3.      Обстеження хворого на артеріальну гіпертензію

Ø     Методика вимірювання артеріального тиску

Ø     Амбулаторне моніторування артеріального тиску

Ø     Центральний аортальний тиск

4.       Тактика лікаря у разі виявлення артеріальної гіпертензії

5.       Лікування хворих на артеріальну гіпертензію

Ø     Основні принципи лікування

6.       Резистентна артеріальна гіпертензія

7.       Злоякісна артеріальна гіпертензія

8.       Гіпертензивні кризи

9.       Артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків

10.       Артеріальна гіпертензія у вагітних

11.       Лікування гіпертензії у хворих з метаболічним синдромом та ожирінням

12.       Артеріальна гіпертензія у хворих похилого віку

13.       Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та ІХС

14.       Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та серцевою недостатністю

15.        Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом

16.        Лікування артеріальної гіпертензії у хворих з порушенням функції нирок

17. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цереброваскулярними захворюваннями

18.       Артеріальна гіпертензія та синдром обструктивного апное сну (СОАС)     

19.       Артеріальна гіпертензія у жінок (контрацепція та гормон-замісна терапія)

Ø     Список літератури, представлений в прототипі клінічної настанови

Ø     Список літератури, яка була використана під час оновлення та адаптації клінічної настанови

Додаток 1: Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією

Додаток 2: Школа пацієнта з АГ

 

 

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

 

АГ

- артеріальна гіпертензія

АПФ

- ангіотензин-перетворюючий фермент

АТ

- артеріальний тиск

ВООЗ

- Всесвітня організація охорони здоров’я

ГХ

- гіпертонічна хвороба

ДАТ

- діастолічний артеріальний тиск

ЕКГ

- електрокардіографія

ЕХОКГ

- ехокардіографія

ІМ

- інфаркт міокарда

ІХС

- ішемічна хвороба серця

КН

- клінічна настанова

КТ

- комп’ютерна томографія

МРТ

- магніто-резонансна терапія

МС

- метаболічний синдром

САТ 

- систолічний артеріальний тиск

СН

- серцева недостатність

СОАС

- синдром обструктивного апное сну

ССЗ

- серцево-судинні захворювання

ТІА

- транзиторна ішемічна атака

УЗД

- ультразвукове дослідження

ФК

- функціональний клас

ФР

- фактори ризику

ХXН

- хронічна хвороба нирок

ЦД

- цукровий діабет

ШКФ

- швидкість клубочкової фільтрації

 

 

 

Передмова

Робочої групи з оновлення та  адаптації  «Рекомендацій Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії» Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії (2008 р.)

 

 Більшість пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) проходять лікування в амбулаторних (поліклінічних) медичних закладах. Світовий досвід, узагальнений ВООЗ, свідчить про те, що своєчасна діагностика, проведення заходів первинної та вторинної профілактики, своєчасне призначання адекватної медикаментозної терапії, залучення до участі в процесі лікування пацієнта та членів його родини затримує прогресування захворювання, знижує ризик виникнення ускладнень, сприяє поліпшенню якості життя та збереженню працездатності. Ефективність дій лікаря при лікуванні кожного конкретного пацієнта і досягнення успіхів у контролю АТ серед населення країни в цілому значною мірою залежить від узгодженості дій лікарів загальної практики – сімейної медицини та лікарів, які надають вторинну медичну допомогу, що забезпечує єдиний діагностичний і лікувальний підхід. Саме це завдання робоча група розглядала як основу при підготовці адаптованої клінічної настанови «Артеріальна гіпертензія».

В останні десятиріччя у всьому світі для забезпечення якості і ефективності медичної допомоги, для створення якісних клінічних протоколів (Clinical Pathway) або (та) медичних стандартів (МС) як третинне джерело доказової медицини використовуються клінічні настанови (КН).

Клінічна настанова (Clinical practice guidelines) – це твердження, що  розроблені  з використанням визначеної  методології з метою допомогти  лікарю і хворому у прийнятті рішення щодо проведення раціональних втручань у певних клінічних ситуаціях.

Відповідно до положень Наказу МОЗ України №102/18 від 19.02.2009 «Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина перша)», створення КН в Україні здійснюється шляхом адаптації вже існуючих клінічних настанов, які розроблені на засадах доказової медицини у відомих світових центрах - NICE (Англія), SIGN (Шотландія), AHRQ (США), HEN WHO (ВООЗ), NZGG (Нова Зеландія) та ін. Клінічні настанови, що розроблені на науковій основі, мають основні ознаки, що відповідають назві, визначенню та змісту клінічних настанов, а саме:

•                   наявність переліку членів мультидисциплінарної робочої групи;

•                   наявність зовнішніх рецензентів;

•                   визначення дати перегляду клінічної настанови;

•                   наявність шкали рівнів доказів у клінічній настанови;

•                   список першоджерел літератури (статті за результатами рандомізованих клінічних досліджень, мета-аналізи, огляди літератури) тощо.

 

Синтез настанови

В основу представленої оновленої та адаптованої КН «Артеріальна гіпертензія» покладено рекомендації Української Асоціації кардіологів з профілактики та лікування АГ (Рекомендації Української Асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії, 2008), основні положення яких відповідають сучасним науковим розробкам, зокрема, положенням КН з АГ, розробленої Європейською асоціацією з гіпертензії та Європейською асоціацією кардіологів (The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal, 2007).

Беззаперечним є той факт, що на противагу фаховому консенсусу, клінічні настанови, розробляються виключно на основі науково доведених даних, в обов’язковому порядку мають посилання на первинні та вторинні джерела доказових даних (рандомізовані клінічні дослідження, мета-аналізи, систематичні огляди та ін.) та шкалу градації доказів (А,В,С,D) з відповідними позначеннями по тексту настанови рівня доказів певних її положень.

Представлена адаптована клінічна настанова містить доказові дані з оригінального документу Європейської Асоціації гіпертензії та Європейської Асоціації кардіологів (2007) – всього 825 посилань.

Крім того, робоча група також використала інші третинні джерела доказової медицини та окремі положення клінічних настанов, що розроблені в останні роки, зокрема:

1.     Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertension 2009; 27.

2.     National Clinical Guideline Center. Hypertension. The clinical management of primary hypertension in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 127: Methods, evidence, and recommendations, 2011

3.     The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. US department of Health and Human Service. NIH publication No 04-5230. August 2004.

4.     National Clinical Guideline Center. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE clinical guideline 107, 2010.

5.     Sowerby Centre for Health Informatics at Newcastle. Hypertension in people who do not have diabetes mellitus, 2010

Нами враховано також клінічну настанову, розроблену NICE за суміжною проблемою – National Clinical Guideline Center. Lipid modification: Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. NICE clinical guideline 67, 2008 та КН ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias/The Task Forces for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) 2011 року.

Відсутність цієї інформації у Рекомендаціях Української асоціації кардіологів 2008 року стало вагомою підставою для їх оновлення та подальшої адаптації положень КН до організаційних, управлінських особливостей та фінансових можливостей системи охорони здоров’я України.

Організації, що займаються створенням клінічних настанов, приділяють велику увагу проблемі їх впровадження. З цією метою створюють настанови не тільки для медичного персоналу, але і для всіх учасників процесу надання медичної допомоги, в тому числі, для менеджерів та пацієнтів. За аналогією до клінічної настанови  NICE «CG 127 Hypertension: understanding NICE guidance», нами створено та пропонується до використання лікарями інформаційні матеріали для пацієнта з АГ, який наведений у Додатку 1 до адаптованої клінічної настанови і можуть бути використані для підвищення поінформованості цієї категорії хворих. Крім того, у Додатку 2 до даної клінічної настанови наводиться орієнтовна програма індивідуальних або групових занять для пацієнтів з АГ – «Школа пацієнта з АГ».

Запропонована оновлена та адаптована клінічна настанова не повинна розцінюватись як стандарт медичного лікування. Дотримання положень КН не гарантує успішного лікування в кожному конкретному випадку, її не можна розглядати як посібник, що включає всі необхідні методи лікування або, навпаки, виключає інші. Остаточне рішення стосовно вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікар з урахуванням клінічного стану пацієнта та можливостей для проведення заходів діагностики і лікування у медичному закладі. Адаптована клінічна настанова «Артеріальна гіпертензія», відповідно до свого визначення, має на меті надання допомоги лікарю і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях, слугує інформаційною підтримкою щодо найкращої клінічної практики на основі доказів ефективності застосування певних медичних технологій, ліків та організаційних засад медичної допомоги.

Клінічна настанова – це рекомендаційний документ з найкращої медичної практики, заснованої на доказах ефективності, в першу чергу для практикуючих лікарів, які надають як первинну, так і вторинну медичну допомогу.

Представлена оновлена та адаптована клінічна настанова має бути переглянута не пізніше 2015 р. мультидисциплінарною робочою групою за участю головного позаштатного спеціаліста МОЗ України, практикуючих лікарів, які надають первинну і вторинну медичну допомогу, науковців, організаторів охорони здоров’я, представників Асоціації кардіологів України, представників інших громадських організацій, що зацікавлені у підвищенні якості медичної допомоги та ін.

 

 

 

 1. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

 

Артеріальна гіпертензія – одне з найпоширеніших хронічних захворювань людини. За даними офіційної статистики, в Україні у 2007 році зареєстровано понад 11 млн. людей з АГ, що складає 29,9% дорослого населення.

Коментар Робочої групи:

За даними офіційної статистики  МОЗ на 1 січня 2011 року в Україні зареєстровано 12122512 хворих на АГ, що складає 32,2% дорослого населення країни. Спостерігається стійке зростання поширеності АГ –більше, ніж удвічі в порівнянні з 1998 р. та на 170% у порівнянні з 2000 роком. Зростання поширеності АГ є свідченням ефективної роботи закладів охорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу, з виявлення артеріальної гіпертензії.

Поширеність АГ серед хвороб системи кровообігу (ХСК) у дорослих (18 років і більше) становить 46,8% (найвищі показники в Львівській і Хмельницькій областях — 53,7 і 52,0% відповідно, найнижчі — у Київській і Чернігівській областях — 40,4 і 42,1% відповідно), тобто, майже половина пацієнтів з ХСК має підвищений АТ. З практичної точки зору найбільше значення мають комбінація АГ з ішемічною хворобою серця (ІХС) та цереброваскулярними хворобами ЦВХ). У 2010 році поширеність комбінації АГ та ІХС, серед дорослого населення становила 63,3% випадків, захворюваність — 58,8%. Порівняно з 1999 р. наведені показники зросли, відповідно, на 25,1 (з 50,3 до 63,3%) і 29,8% (з 45,3 до 58,8 %), що можна вважати наслідком підвищення рівня діагностики АГ. У хворих з ЦВХ (дорослого населення) показник поширеності АГ становив 64%, захворюваності — 56,5%. Порівняно з 1999 р. ці показники також зросли – на 25,2 і 35,5% відповідно. Виходячи з наведеної інформації, АГ потрібно розглядати як провідний фактор ризику розвитку кардіальної і цереброваскулярної патології, який суттєво впливає на тривалість життя населення України.  

В Україні за даними епідеміологічних досліджень, стандартизований за віком показник поширеності АГ у міській популяції становить 29,6% як у чоловіків, так і у жінок. У сільській популяції поширеність АГ вища – 36,3%, в тому числі серед чоловіків – 37,9%, серед жінок – 35,1%.

При аналізі структури АГ за рівнем АТ у 50% хворих виявлено АГ 1-го ступеня, у кожного третього –  АГ 2-го ступеня, у кожного п’ятого – АГ 3-го ступеня.

Аналіз структури АГ за рівнем систолічного та діастолічного АТ (САТ та ДАТ) свідчить, що, як в сільській, так і в міській популяціях найбільш поширеною формою є змішана АГ, яку реєструють у 2/3 осіб з підвищеним АТ, найменш поширеною – ізольована діастолічна АГ (12% серед міського і 8% серед сільського населення). В сільській популяції поширеність ізольованої систолічної АГ  в 3,6 рази вища, ніж ізольованої діастолічної АГ і на 34% перевищує поширеність ізольованої систолічної АГ у міській популяції.

З усіх померлих від ІХС (n = 311 075) упродовж 2010 року супутній діагноз АГ був встановлений лише у 16,7% випадків (серед чоловіків — 14,5%, серед жінок — 18,5%), у той час, як за показниками поширеності та захворюваності такі комбінації досягають 63,3% і 58,8% відповідно. З наведеної інформації можна зробити висновок про те, що рівень посмертної діагностики при асоційованих станах дуже низький, і у більшості випадків встановляється лише основний діагноз без згадки про АГ. Відомо, що ефективність лікування серцево-судинних захворювань безпосередньо залежить від точної та якісної діагностики. Наведена розбіжність показників становить певний інтерес для  організаторів охорони здоров’я та головних спеціалістів у регіонах. 

 

Серед осіб з підвищеним АТ знають про наявність захворювання 67,8% сільських і 80,8% міських мешканців, лікуються відповідно, 38,3% та 48,4%, ефективність лікування складає 8,1% та 18,7%. Отже, ситуація щодо контролю АГ незадовільна як у сільській популяції, так і в міській, проте у сільській місцевості вона вкрай несприятлива.

 

Коментар Робочої групи:

 

За результатами проведеного співробітниками ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д.Стражеска НАМН України» 20-річного проспективного дослідження наявність АГ підвищує ризик загальної смертності в 4,5 рази у чоловіків та в 2,0 рази у жінок. Аналіз рівня накопиченої смертності в осіб з різними формами АГ показує, що виживання хворих з діастолічною АГ не відрізняється від виживання  осіб з нормальним АТ (89% у жінок і 64% у чоловіків), у той час, як в обстежених зі змішаною та ізольованою систолічною формами АГ кількість тих, хто вижив, значно менша (відповідно 38 і 40% у чоловіків, 58 і 68% у жінок). Незалежно від статі, найбільш несприятливий віддалений прогноз визначають у хворих зі змішаною АГ. Так у чоловіків зі змішаною АГ показники смертності від усіх причин і від ССЗ відповідно в 2,4 та 1,9 разу вищі, ніж в осіб з діастолічною АГ, і, відповідно, на 20 та 30% вищі, ніж у хворих з систолічною АГ. У жінок при наявності змішаної форми АГ загальний ризик смерті від ХСК в 1,6 разу вищий, ніж у осіб з систолічною формою АГ. У чоловіків зі змішаною формою АГ реєструють найвищі показники смертності від судинних уражень головного мозку. Комбінація підвищеного САТ і ДАТ не тільки збільшує ризик загальної смерті, а й істотно впливає на середню тривалість життя, скорочуючи її на 9 років у чоловіків і на 7 – у жінок. Найбільший внесок у смертність від ХСК у чоловіків має САТ – він на 63% визначає смертність від судинних уражень головного мозку і на 40% – смертність від ІХС. Внесок ДАТ становить, відповідно, 44 і 27%. У жінок вплив САТ і ДАТ на ризик смерті від ІХС практично однаковий (51 і 49%), щодо смерті від судинних уражень головного мозку, як і у чоловіків, рівень САТ більш вагомий, ніж ДАТ (відповідно,  71 і 64%).

Ризик виникнення ускладнень та смерті при АГ зростає відповідно до кількості супутніх факторів ризику. В українській популяції, за даними тих же дослідників, лише у 1% хворих з підвищеним АТ не виявлено інших факторів ризику. У кожного восьмого хворого АГ поєднується з одним, у кожного четвертого – з двома, у 61% хворих – з трьома і більше факторами ризику. У 46% осіб з підвищенням АТ виявляють ожиріння, у 67% – гіперхолестеринемію, у кожного четвертого – низький вміст холестерину ліпопротеїдів високої щільності, майже у кожного п’ятого – гіпертригліцеридемію; 23% хворих з АГ курять, 83% – вживають алкогольні напої, 48% – ведуть малорухомий спосіб життя.

У чоловіків, що мають лише один фактор ризику,  найвищий рівень смертності реєструють в осіб з АГ, удвічі менший – у курців, третю сходинку посідають порушення ліпідного обміну та ожиріння. У жінок факторами, що мають найбільший вплив на смертність, є АГ та ожиріння. Найбільш несприятливим поєднанням двох факторів ризику для чоловіків є комбінація АГ і тютюнопаління та АГ і ожиріння, для жінок – АГ і дисліпідемія та АГ і ожиріння.

Проведені в 2006 році епідеміологічні дослідження показали, що в Україні знають про наявність АГ 81% міських мешканців і 68% сільських жителів з підвищеним АТ. Приймають будь-які антигіпертензивні препарати відповідно 48 і 38% хворих, а ефективність лікування становить лише 19% у міській і 8% у сільській популяціях. За останні 5 років спостерігається зменшення цих показників, і за даними 2011 року ефективність контролю АТ в міській популяції складала менше 15%.

Таким чином, проблема ефективного контролю АГ серед населення України потребує подальшої активізації зусиль медичних працівників закладів охорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу, спрямованих на виявлення хворих з підвищеним АТ, створення у них мотивації до тривалого, а не епізодичного медикаментозного лікування і корекції супутніх факторів ризику.

 Лише комплексний підхід до вирішення проблем артеріальної гіпертензії та її наслідків може з часом призвести до поліпшення показників стану  здоров'я. Такий підхід вимагає чіткої послідовності та координації дій спеціалістів, що задіяні у процесі надання медичної допомоги, та здійснюють їх, керуючись клінічними настановами по веденню пацієнтів з артеріальною гіпертензією, розроблених на принципах доказової медицини.

 

Виникнення і перебіг АГ тісно пов'язані з наявністю факторів ризику.

•    Вік. Існує позитивна залежність між АТ і віком. В цілому рівень діастолічного АТ підвищується до 55 років, потім змінюється мало. Систолічний АТ постійно зростає з віком.

•    Стать. Середні рівні АТ і поширеність АГ у жінок молодого і середнього віку дещо менші, ніж у чоловіків. Пізніше ця залежність змінюється аж до реверсії.

•    Спадковість – один з найвпливовіших факторів майбутнього розвитку АГ. Виявлено тісну кореляцію між АТ найближчих родичів (батьки, брати, сестри).

•    Маса тіла. Кореляція між масою тіла і рівнем АТ пряма, значна і стійка. Надлишкова маса асоціюється з 2-6 кратним підвищенням ризику виникнення АГ.

•    Аліментарні фактори:

•    Кухонна сіль. Її вживання понад фізіологічну норму позитивно корелює з рівнем АТ.

•    Інші мікроелементи. Існує зворотний зв'язок між вживанням К+, Са2+ та Mg 2+ і рівнем АТ.

•     Макроелементи: білки, жири, вуглеводи, харчові волокна. Переважання в харчовому раціоні овочів та фруктів, риби, білого курячого м'яса, обмеження вживання тваринних жирів, холестерину і солодощів сприяє зменшенню рівня АТ.

-     Кава та кофеїн. Відновлення пресорного ефекту кофеїну відбувається через декілька годин після вживання кави. АГ виникає втричі частіше серед тих, хто вживає від 1 до 5 чашок кави на день порівняно з тими, хто не вживає кави взагалі. Кофеїн, що міститься в міцній каві, підвищує ДАТ у чоловіків з гіпертензією на 8 мм рт.ст., а у осіб з нормальним АТ – на 3 мм рт. ст.

-     Алкоголь. Вживання алкоголю прямо корелює з рівнем АТ, причому як епізодичне, так і хронічне. Залежність між вживанням алкоголю і поширеністю АГ має вигляд J-подібної кривої. Частота АГ найменша серед осіб, що вживають алкоголь в окремих випадках, і поступово зростає в залежності від зростання щоденної кількості вживаних алкогольних напоїв.

 

•    Паління. Нікотин різко підвищує АТ навіть у завзятих курців. Ефект кожної сигарети триває біля 30 хвилин. Вже на 1-й хвилині після її випалювання САТ підвищується на 15 мм рт. ст., а на 4-й – на 25 мм рт. ст. При однакових рівнях АТ мозковий інсульт та ІХС у осіб, що палять, виникає в 2-3 рази частіше, ніж у тих, хто не палить.

•    Психосоціальні фактори. Стрес сприяє підвищенню АТ. Проте поки що невідомо, чи призводить тривалий стрес до довготривалого підвищення АТ.

•    Соціально-економічний статус. В країнах із розвинутою економікою визначається зворотний зв'язок між АТ і рівнем освіти, доходів та професійним статусом. Разом з тим, в країнах перехідного і доперехідного періоду визначається значна розповсюдженість АГ серед забезпечених верств населення. Досвід більшості країн свідчить, що зі зростанням економіки в суспільстві реєструється неухильне підвищення рівнів АТ і поширеності АГ серед малозабезпечених верств населення.

•    Фізична активність. У осіб, що ведуть малорухомий спосіб життя, ризик виникнення АГ на 20-50% вищий, ніж у фізично активних. Фізичні навантаження під час виконання професійних обов'язків сприяють підвищенню АТ, а фізична активність в години дозвілля – навпаки. Регулярні аеробні фізичні навантаження є досить ефективним засобом немедикаментозного лікування АГ.

Профілактичні заходи щодо артеріальної гіпертензії спрямовані на впровадження здорового способу життя і корекцію виявлених факторів ризику. Вони передбачають:

•    обмеження вживання кухонної солі;

•    зменшення маси тіла при її надлишку;

•    обмеження вживання алкогольних напоїв;

•    зменшення вживання насичених жирів, солодощів та холестерину;

•    відмову від паління;

•    підвищення фізичної активності в години дозвілля;

•    психоемоційне розвантаження та релаксацію.

За даними ВООЗ, профілактика, спрямована на зміну способу життя, є універсальною «вакциною» проти артеріальної гіпертензії, а застосування перелічених заходів сприяє зменшенню її нових випадків на 50%.

 

Коментар Робочої групи:

 Окрім перерахованих вище факторів, на рівень АТ впливає вживання деяких груп вітамінів. Показано, що недостатнє надходження вітаміну D пов’язане з підвищенням ризику АГ (Burgaz A, Orsini N, Larsson SC, Wolk A. Blood 25-hydroxyvitamin D concentration and hypertension: a meta-analysis. J Hypertens 2011; 29:636.).

 Велику роль відіграє збалансованість дієти. Переважання в харчовому раціоні овочів та фруктів, злаків, знежирених молочних продуктів, риби, білого курячого м'яса, обмеження вживання насичених жирів, трансізомерів жирів (маргарину, кулінарного жиру), холестерину і солодощів сприяє зниженню рівня АТ. Помірне зростання АТ спостерігається при регулярному споживанні кави особами, які нормально сприймають кофеїн: систолічний та діастолічний тиск зростають на 1,2 та 0,49 мм рт.ст. відповідно (Noordzij M, Uiterwaal CS, Arends LR, et al. Blood pressure response to chronic intake of coffee and caffeine: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2005; 23:921).

 

 

 

2. КЛАСИФІКАЦІЯ, ФОРМУЛЮВАННЯ ТА КОДУВАННЯ ДІАГНОЗУ

 

Артеріальна гіпертензія, за визначенням Комітету експертів ВООЗ, – це постійно підвищений систолічний та/чи діастолічний артеріальний тиск.

Есенціальна гіпертензія (первинна гіпертензія або гіпертонічна хвороба) – це підвищений артеріальний тиск при відсутності очевидної причини його підвищення.

Вторинна гіпертензія (симптоматична) – це гіпертензія, причина якої може бути виявлена.

Відповідно до останніх рекомендацій Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіології (2007 р.), виділяють декілька рівнів АТ (табл.1).

Таблиця 1

Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем АТ

 

Категорії

САТ

мм рт. ст.

ДАТ

мм рт. ст.

Оптимальний

< 120

< 80

Нормальний

< 130

< 85

Високий нормальний

130-139

85-89

Гіпертензія:

1 ступінь

 

140-159 та /або 90-99

2 ступінь

160-179 та/або 100-109

3 ступінь

≥ 180 та /або ≥ 110

Ізольована систолічна гіпертензія

≥ 140

< 90

 

Згідно з цією класифікацією, артеріальною гіпертензією є підвищення САТ до 140 мм рт. ст. і вище або ДАТ до 90 мм рт. ст. і вище, якщо таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірюваннях АТ (не менш ніж 2-3 рази у різні дні протягом 4 тижнів).

Класифікація АГ за рівнем артеріального тиску вказує на ступінь його підвищення (не на стадію захворювання).

Для встановлення стадії артеріальної гіпертензії застосовується класифікація за ураженням органів-мішеней. Ця класифікація розроблена експертами ВООЗ (1963-1993) та прийнята в Україні в 1992 році згідно до наказу МОЗ України №206 від 30.12.92 р. і рекомендується до подальшого застосування згідно наказу №247 від 1.08.98 р. (табл. 2). Її слід застосовувати для встановлення стадії гіпертонічної хвороби (есенціальної гіпертензії), а також вторинної гіпертензії.

Діагноз формулюється із зазначенням стадії захворювання та характеру ураження органів-мішеней (табл. 5).

У разі формулювання діагнозу гіпертонічної хвороби ІІ ст. або вторинної гіпертензії II ст. необхідно конкретно вказати, на підставі чого встановлюється II стадія захворювання (наявність гіпертрофії лівого шлуночка, звуження артерій сітківки, ознаки ураження нирок – креатинін на верхній межі норми або наявність мікроальбумінурії). Діагноз гіпертонічної хвороби III ст. також необхідно обґрунтувати наявністю серцевої недостатності, перенесеного мозкового інсульту, протеїнурії тощо (див. класифікацію).

Діагноз гіпертонічної хвороби III ст. за наявності інфаркту міокарда, інсульту чи інших ознак ІІІ стадії слід встановлювати лише у тих випадках, коли ці серцево-судинні ускладнення виникають на тлі тривало існуючої гіпертонічної хвороби, що підтверджується наявністю об'єктивних ознак гіпертензивного ураження органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване звуження артерій сітківки тощо).

Таблиця 2

Класифікація артеріальної гіпертензії за ураженням органів-мішеней

 

Стадія 1

Об'єктивні ознаки органічних ушкоджень органів-мішеней відсутні

Стадія ІІ

Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції. Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕХОКГ, рентгенографії ) або

 

Генералізоване звуження артерій сітківки, або Мікроальбумінурія та/або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі (у чоловіків 115-133 ммоль/л, у жінок 107-124 ммоль/л) Ураження сонних артерій – потовщення інтіми-медії ≥ 0,9 мм або наявність атеросклеротичної бляшки

Стадія III

Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней з симптомами з їх боку та порушенням функції

Серце

Інфаркт міокарда

Серцева недостатність ІІА-ІІІ ст.

Інсульт

Мозок

Транзиторна ішемічна атака

Гостра гіпертензивна енцефалопатія

Судинна деменція

Очне дно

Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього (ці ознаки патогномонічні   також для злоякісної фази артеріальної гіпертензії)

Нирки

Концентрація креатиніну в плазмі у чоловіків >133 мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л

Судини

Розшарування аорти

Оклюзивне ураження периферичних артерій

 

Стратифікація ризику. Максимально корисною для хворого визнана стратегія, що базується на визначенні загального ризику. Під останнім розуміють той ризик ускладнень, який має даний хворий внаслідок підвищення артеріального тиску, а також наявності супутніх серцево-судинних захворювань, ураження органів-мішеней та основних факторів ризику, наведених в табл. 3.

Виділяють декілька груп ризику (табл.4).

До групи звичайного ризику відносять осіб з тиском, меншим за 140/90 мм рт. ст., без додаткових факторів ризику. Групу людей, які мають додатковий (до звичайного) ризик ускладнень, але він є порівняно невисоким, виділено як групу помірного ризику.

Її складають хворі з АГ 1 та 2-го ступеню, які мають не більше 2 факторів ризику серцево-судинних захворювань. Підвищення АТ до 180/110 мм рт. ст. і більше підвищує вірогідність ускладнень, і такі хворі вже складають групу високого ризику. Наявність ураження органів-мішеней або супутніх серцево-судинних захворювань свідчить про високий або дуже високий ризик ускладнень.

Таблиця 3

Показники, які використовуються для оцінки сумарного ризику ускладнень

 

Основні фактори ризику

- Вік (у чоловіків > 55 років, у жінок > 65 років)

- Високий пульсовий тиск у осіб похилого віку ( ≥ 60 мм рт. ст)

- Паління

- Дисліпідемія (загальний холестерин >5,0 ммоль/л або холестерин ліпопротеїнів низької щільності >3,0 ммоль/л, або холестерин  ліпопротеїдів високої щільності < 1,0 ммоль/л у чоловіків і <1,2 ммоль/л у жінок, або тригліцериди > 1,7 ммоль/л)

- Глюкоза плазми натще 5,6 - 6,9 ммоль/л

- Порушення толерантності до глюкози

- Абдомінальне ожиріння (окружність талії > 102 см у чоловіків і >88 см у жінок)

- Серцево-судинні захворювання у сімейному анамнезі (до 55 років у чоловіків, до 65 років у жінок)

Ураження органів-мішеней

- Гіпертрофія лівого шлуночка

ЕКГ-критерії: Соколова-Лайона >38 мм, Корнельський >2440 мм/мс;

Ехокардіографічні критерії: індекс маси міокарда лівого шлуночка

для чоловіків > 125 г/м2, для жінок > 110 г/м2

- Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина інтими-медії сонної артерії >0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки

- Швидкість пульсової хвилі 12 м/с

- Індекс АТ гомілка/плечова артерія < 0,9

- Невелике підвищення концентрації креатиніну (у чоловіків 115 - 133 мкмоль/л, у жінок - 107-124 мкмоль/л)

- Зниження розрахункового показника швидкості клубочкової фільтрації1

- (< 60 мл/хв/1,73 м2) або розрахункового кліренсу креатинину2 (< 60 мл/хв)

- Мікроальбумінурія (30-300 мг/добу)

Супутні захворювання

- Цукровий діабет

- Глюкоза плазми натще ≥ 7,0 ммоль/л

- Глюкоза плазми крові через 2 години після навантаження ≥ 11,0 ммоль /л Цереброваскулярні хвороби (ішемічний інсульт, крововилив у мозок, транзиторна ішемічна атака)

Хвороби серця (ІМ, стенокардія, перенесена операція реваскуляризації,

СН ІІА-ІІІ)

- Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність – креатинін сироватки у крові у чоловіків >133 мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л), протеїнурія ≥ 300 мг/добу

- Оклюзивні ураження периферичних артерій

- Важка ретинопатія (геморагії, ексудати, набряк диску зорового нерва)

1- за формулою MDRD, 2 - за формулою Кокрофта-Гаулта

Таблиця 4

Стратифікація ризику для оцінки прогнозу у хворих з АГ

 

 

Рівень АТ, мм рт ст

Фактори стратифікації

Нормальний

САТ 120-129 ДАТ 80-84

Вис. норм.

САТ 130-139 ДАТ 85-89

АГ 1 ступінь.

САТ 140-159 ДАТ 90-99

АГ 2 ступінь

САТ 160-179 ДАТ 100-109

АГ 3 ступінь

САТ> 180 ДАТ> 110

Немає факторів ризику

Середній ризик в популяції

Додатковий низький

Додатковий помірний

Додатковий високий

1-2 фактори ризику

Додатковий низький

Додатковий низький

Додатковий помірний

Додатковий помірний

Додатковий дуже високий

Множинні фактори ризику, ураж.

органів-мішеней, МС, ЦД

Додатковий помірний

Додатковий високий

Додатковий високий

Додатковий високий

Додатковий дуже високий

Серцево-судинні захворювання

Додатковий дуже високий

Додатковий дуже високий

Додатковий дуже високий

Додатковий дуже високий

Додатковий дуже високий

 

Згідно з Фремінгемськими критеріями, терміни «низький», «помірний», «високий» та «дуже високий» ризик означають 10-річну вірогідність серцево-судинних ускладнень (фатальних та нефатальних) < 15%, 15-20%, 20-30% та >30%, відповідно. З 2003 р. в практику європейської кардіології впроваджується ще одна модель оцінки ризику – шкала SCORE, яка дозволяє передбачати вірогідність фатальних серцево-судинних подій протягом 10 років. Шкала SCORE відповідає такій вірогідності фатальних серцево-судинних ускладнень: низький ризик < 4%, помірний 4-5%, високий 5-8% та дуже високий ризик > 8%. Вважають, що рівень ризику за SCORE приблизно відповідає Фремінгемському для країн Європи.

ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗІВ

 

Для статистичного кодування хвороб з 1999 року в Україні застосовується Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (ВООЗ, Женева, 1995).

Згідно з цією класифікацією для визначення есенціальної (первинної) артеріальної гіпертензії (що є синонімом терміну гіпертонічна хвороба) застосовуються коди І 10 – І 13, для визначення вторинної (симптоматичної) артеріальної гіпертензії – код І 15.

Терміну «гіпертензивна хвороба серця» (гіпертонічна хвороба з переважним ураженням серця – код І 11) відповідає клінічний термін «гіпертензивне серце», під яким розуміють наявність ознак клінічно вираженої гіпертрофії лівого шлуночка за даними ЕКГ, рентгенографії та/або ЕХОКГ - потовщення стінок лівого шлуночка та/або збільшення його порожнини (кінцево-діастолічного розміру, об'єму), маси міокарда.

Термін «застійна серцева недостатність» вживається за наявності ознак клінічно вираженої серцевої недостатності (ІІ А ст. або більше згідно з класифікацією М. Д. Стражеска-В.Х.Василенка та робочою класифікацією Українського наукового товариства кардіологів, 1997 р.).

При кодуванні діагнозу враховується наявність (або відсутність) гіпертензивного ураження серця з серцевою недостатністю (код І 11.0) або без неї (код І 11.9), гіпертензивного ураження нирок (код 1.12) з нирковою недостатністю (код І 12.0) або без неї (код І 12.9), комбінованого гіпертензивного серця та нирок з або без серцевої та/або ниркової недостатності (коди І 13, І 13.0, І 13.1, І 13.2, І 13.9). Всі ці стани мають окремі, вказані вище, коди.

Якщо гіпертонічна хвороба є супутнім захворюванням з ішемічною хворобою серця (І 20 – І 25), або цереброваскулярним захворюванням (І 60 – І 69) – то кодується ІХС або цереброваскулярне захворювання та використовується п'ята підрубрика 7 після крапки (п'ятим знаком коду). Наприклад, І 25.2.7 або І 69.4.7.

Таблиця 5

Приклади формулювання та кодування діагнозів

 

 

№ пп

Діагноз

Код

1.

Гіпертонічна хвороба І стадія, 2-й ступінь. Ризик помірний.

Фактор ризику – паління.

І 10

2.

Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 3-го ступеня. Гіпертрофія лівого шлуночка. СН І стадії. Ризик дуже високий.

І 11.9

3.

Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, 2-го ступеня. ІХС: стабільна стено­кардія навантаження, ІІ ф. кл. СН І стадії. Ризик дуже високий.

І 20.8.7

4.

Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, 3-й ступінь. Мікроальбумінурія. Ризик дуже високий.

І 12. 9

5.

Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., 1-й ступінь. СН ІІА стадії із сис­толічною дисфункцією (ІІІ ФК). Ризик дуже високий.

І 11.0

6.

Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, 3-й ступінь. Транзиторна ішемічна атака (вказати судинний басейн, дату). Ризик дуже високий.

G 45.8

та .І.10

7.

Гіпертонічна хвороба ІІІ стадія, 3-й ступінь, злоякісний перебіг. Гіпертензивна ретинопатія, 3 ступінь. Ризик дуже високий.

І 10

8.

Гіпертонічна хвороба ІІІ стадія, 3-й ступінь. ХХН, 2-а стадія (гіпертензивна нефропатія). Ризик дуже високий.

І 12.0

9.

ХХН, 2-а стадія. Сечокам'яна хвороба (конкремент в правій нирці). Хронічний пієлонефрит. Вторинна артеріальна гіпер­тензія ІІІ стадія, 3-й ступінь. Ризик дуже високий.

I 15.1

10.

Стеноз правої ниркової артерії (вказати генез). Балонна ангіопластика (дата). Вторинна артеріальна гіпертензія ІІ стадія, 1-й ступінь. Гіпертрофія лівого шлуночка. Монотопна лівошлуночкова екстрасистолія. СН І ст. Ризик високий.

 

І 15.0

 

11.

Аденома правого наднирника. Вторинна артеріальна гіпертензія ІІІ стадія, 2-й ступінь. Ішемічний інсульт (басейн, дата). СН І ст. Ризик дуже високий.

 

G 63

та I 15.2

 

12.

Феохромоцитома правого наднирника. Вторинна артеріальна гіпертензія ІІ стадія, 3-й ступінь. Гіпертрофія лівого шлуночка. Тріпотіння передсердь (пароксизмальная форма). Неускладнений гіпертензивний криз (дата). Ризик дуже високий.

 

І 15.2

 

13.

Закрита травма голови. Струс головного мозку (дата). Вторинна артеріальна гіпертензія І стадія, 2-й ступінь. Неускладнений гіпертензивний криз (дата). Дисліпідемія. Ризик помірний.

 

І 15.8

 

 

Якщо гіпертонічна хвороба є супутнім захворюванням з транзиторною ішемічною атакою або захворюваннями артерій чи артеріол, то заповнюються два статистичних талони: один – на транзиторну ішемічну атаку (G 45) або захворювання артерій чи артеріол (І 70 – І 79), а другий - на гіпертонічну хворобу (І 10 – І.13).

Вторинна (симптоматична) артеріальна гіпертензія завжди кодується окремим статистичним талоном (І 15.0 – І 15.9). При цьому окремі статистичні коди мають: реноваскулярна гіпертензія (І 15.0), артеріальна гіпертензія нефрогенного генезу (наприклад, вторинна АГ при пієлонефриті, гломерулонефриті та ін. – І 15.1), вторинна АГ ендокринного генезу - при патології наднирників, гіпофізу та ін. (І 15.2). Вторинні АГ іншого походження (наприклад, гемодинамічні – при коарктації аорти, недостатності аортального клапану, нейрогенні – при захворюваннях або травмах головного та судинного мозку, екзогенні – при отруєнні свинцем, талієм та ін.) мають код І 15.8).