ЗАТВЕРДЖЕНО
			Наказ МОЗ України
			08.08. 2006 № 545
	Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління яких перебуває заклад,  ____________________________________________________________________________________			МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
				Форма первинної облікової документації
	Найменування та місцезнаходження закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення , _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
				№ 103-1/о
				ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України
	Ідентифікаційний код  ЄДРПОУ			08.08. 2006	№	545
Медична довідка №____ про перебування дитини під наглядом лікувального закладу (видається для реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану)
Дата видачі   “_____” ____________________ 20____р.
1.		Прізвище, ім’я, по батькові матері новонародженого_____________________________ ___________________________________________________________________
2.		Дата взяття на облік дитини_________________________________________________
3.		Рік, місяць, число народження (зі слів  матері) _________________________________
4.		Стать  Стать  дитини: хлопчик, дівчинка (підкреслити)
5.		Вага _______________ при взятті на облік, довжина тіла ___________________
6.		Дитина народилась при одноплідних пологах, першою із двійні, другою із двійні, при багатоплідних пологах (підкреслити).
7.		Число попередніх вагітностей, які закінчились народженням живої дитини______ , мертвонародженням  _______, мимовільним викиднем ________,
		штучним абортом ________
8.		Місце проживання матері (адреса): держава _________________________, республіка, область ______________________,  район ________________________,
		населений пункт _____________________________________________________________, вулиця __________________________________, буд. № __________, кв. № ________
9.		Місцезнаходження жіночої консультації, у якій жінка перебувала під наглядом __________________________________________________________________
10.		Дата взяття на облік в жіночій консультації _____________,  термін вагітності __________
11.		Передбачений термін пологів _____________________
З вищевикладеним згодна                   ________________________________                 __________________                                                                                               ( прізвище, ім’я, по батькові матері)                              (підпис)
Підпис лікаря           ________________________                                    _______________ (прізвище, ім’я, по батькові)                                                                                 (підпис)
Підпис керівника закладу ____________________________                ________________
(прізвище, ім’я, по батькові)                                                             (підпис)                              М.П.                                                Підпис одержувача довідки  ________________________                 _________________                                                                                                     (прізвище, ім’я, по батькові)                                                   (підпис)
Медична довідка видається у разі народження дитини вдома чи іншому місці без        надання медичної допомоги

Начальник Центру медичної

статистики МОЗ України                                                                   М.В. Голубчиков