Грибкові інфекції та паразитарні інфекції
у дітей з ВІЛ/СНІД.
Грибкові інфекції
Pneumocystis jiroveci (попередня назва carinii) пневмонія.
Епідеміологія.
Найчастіша опортуністична інфекція у ВІЛ-інфікованих дітей .
Зустрічається загалом у 33% дітей зі СНІДом.
РСР складає 57% СНІД-асоційованих станів у дітей молодше 1 віку.
Максимальна кількість випадків на першому році життя, максимум вік 3-6 місяців.
До запровадження ВААРТ 35% дітей гинули протягом 2 місяців після встановлення діагнозу.
Рівень CD4+ не є показником ризику розвитку РСР у дітей до 1 року життя.
Більшість дітей раннього віку з РСР мали рівень CD4+ більш ніж 1500/мм3.
Рівні CD4+ могли швидко знижуватися незабаром перед розвитком РСР.
Проведення профілактики різко зменшує ризик розвитку РСР
Вкрай рідко зустрічається при проведенні профілактики
Можливий розвиток у дітей, народжених жінками з невстановленим статусом.
Збудник широко розповсюджений у популяції
У більш ніж 80% дітей загалом у популяції визначаються сироваткові антитіла
Перебіг захворювання у імунокомпетентних осіб легкий або безсимтомний.
Клінічні прояви.
Початок:
гострий;
поступовий.
Неспецифічні прояви:
легкий кашель;
диспное;
поганий апетит;
втрата ваги.
В розпалі хвороби спостерігаються:
гарячка;
тахіпное;
диспное;
кашель.
Тахіпное найбільш типовий прояв РСР!
Мікст-інфекція P. jiroveci та CMV:
часто зустрічається у ВІЛ-інфікованих дітей з важкими проявами;
важкі прояви ураження легень;
потребує ШВЛ;
потребує застосування кортикостероїдів.
Діагностика.
Неспецифічна:
зменшення вмісту кисню в артеріальній крові (гіпоксія);
підвищений рівень лактатдегідрогенази (неспецифічний для РСР);
рентгенографія органів грудної клітини:
найчастіше визначаються двобічні дифузні паренхімальні інфільтрати, які мають вигляд “матового скла” або ретикулогландулярний вигляд;
спочатку інфільтрати з’являються в області коренів легень, в подальшому поширюються периферично до досягнення апікальних часток легень;
можлива нормальна рентгенограма або легкі паренхіматозні інфільтрати;
іноді спостерігаються дольові, вузликові, міліарні вогнища, можливе утворення порожнин, пневмотораксу, пневмомедиастинуму.
Специфічна (визначення РСР у легеневій тканині або рідинах):
якщо хворий відхаркує мокроту, можливе дослідження харкотиння після інгаляції через небулайзер 3% гіпертонічного розчину хлориду натрію:
дослідження може бути складним у дітей молодших 2 роки;
ускладненнями є нудота, блювота, бронхоспазм;
чутливість дослідження індукованого харкотиння варіює від 20% до 90%;
прогностична значимість від’ємного результату складає лише 48%, при отриманні від’ємного результату для встановлення діагнозу необхідне дослідження бронхоальвеолярного лаважу.
Бронхоскопія з дослідженням бронхоальвеолярного лаважу:
діагностична процедура вибору для дітей раннього віку;
чутливість варіює від 55% до 97%;
є позитивною щонайменше 72 години після початку лікування РСР;
лікування не повинно відкладатися, очікуючи результатів дослідження.
Ускладненнями процедури є:
кровохаркання;
пневмоторакс;
транзиторне збільшення гіпоксії;
транзиторне збільшення легеневих інфільтратів у ділянці лаважу;
післябронхоскопійна гарячка.
Бронхоскопія з використанням оптоволоконного бронхоскопу з проведенням трансбронхіальної біопсії:
не рекомендується, окрім випадків якщо бронхоальвеолярний лаваж негативний або неінформативний у дитини з клінічними проявами, які відповідають РСР;
чутливість методу 87-95%;
цисти можна визначити до 10 дня від початку лікування (у деяких хворих до 4-6 тижнів).
Ускладненнями процедури :
пневмоторакс;
кровотеча.
Протипоказання до процедури: тромбоцитопенія.
Відкрита біопсія легень (найбільш чутливий діагностичний метод):
потребує проведення торакотомії, тому рутинно не рекомендується;
при гістопатологічному дослідженні можна визначити альвеоли, заповнені еозинофільним безклітинним білковим матеріалом, який містить цисти та трофозоїти збудника, кількість запальних клітин є незначною;
ускладненнями є пневмоторакс, пневмомедіастинум, кровотеча.
Лікування.
Препарат вибору – Триметопрім/сульфаметоксазол (TMP/SMX).
Доза препарату для ВІЛ-інфікованих дітей
віком старших 2 місяці - 15-20 мг/кг/добу за триметопримом (75-100 мг/кг/добу за сульфаметоксазолом);
застосовується внутрішньовенно, інфузія триває 1 годину в 3-4 введення протягом 21 дня.
Після зникнення ознак гострого ураження легень, діти з легкими або середньо важкими проявами, які не мають мальабсорбції або діареї можуть бути переведені на оральне застосування TMP/SMX у тій же дозі в 3-4 прийоми до закінчення 21 денного курсу лікування.
Пентамідину ізотіонат рекомендовано для хворих, які не переносять TMP/SMX, або в яких відсутній ефект від застосування TMP/SMX протягом 5-7 днів.
Доза препарату 4 мг/кг одноразово щоденно вводиться внутрішньовенно протягом 60-90 хвилин
Не існує даних, які б указували на синергістичний або адитивний ефект цих препаратів, тому, враховуючи потенційне підвищення токсичності їх поєднане застосування не рекомендовано.
У пацієнтів, в яких спостерігалося клінічне покращення через 7-10 днів внутрішньовенного використання пентамідину, перехід на оральне лікування (атовакуон) може бути доцільним до завершення повного 21 денного курсу.
У випадках РСР середнього або важкого ступеня важкості доцільним є короткий курс кортикостероїдів, який слід призначати протягом 72 годин від встановлення діагнозу.
Раннє застосування кортикостероїдів у ВІЛ-інфікованих дітей з РСР призводить до зменшення проявів гострої дихальної недостатності, зменшенні потреб у вентиляції, зменшенні летальності. Режими застосування стероїдів у дітей з РСР знаходяться в стадії досліджень і остаточно не опрацьовані.
Показами для застосування кортикостероїдів є:
PaO2<70 mm Hg,
альвеолярно-артеріальний градієнт більший 35 mmHg.
Дози препарату і можливі режими застосування:
1) преднізолон (або метилпреднізолон натрію) у дні з 1 по 5 - 1мг/кг х 2 рази на добу; з 6 по 10 – 0,5 мг/кг х 2 раз на добу; з 11 по 18 – 0,5 мг/кг х 1 раз на добу;
3) метилпреднізолон (внутрішньовенний) з 1 по 5 день 1мг/кг кожні 6 годин; з 6 по 9 день по 1мг/кг 2 рази на добу; з 10 та 11 день 0,5мг/кг 2 рази на добу; з 12 по 16 день 1 мг/кг один раз на добу.
Найчастіша грибкова інфекція у ВІЛ-інфікованих дітей.
Форми:
Локальні
молочниця та пелюшковий дерматит зустрічаються у 50-85% ВІЛ-інфікованих дітей
Кандидозний езофагіт
визначається у 12-16% дітей молодших 13 років зі СНІДом
Фактори ризику розвитку кандидозу:
низький вміст CD4+ (менше 100/мм3);
високе вірусне навантаження;
нейтропенія (менше 500/мм3);
вказані фактори мають особливе значення, якщо мають велику тривалість.
Дисемінований кандидоз, відносно рідко, зустрічається у ВІЛ-інфікованих пацієнтів,
гриби роду Candida можуть дисемінувати зі стравоходу;
ризик дисемінації збільшується при ко-інфекції HSV або CMV;
фунгемія спостерігається у 12% ВІЛ-інфікованих дітей, в яких має місце тривала катетеризація вен (для парентерального харчування або введення антибіотиків).
В біля 50% ВІЛ-інфікованих дітей фунгемія спричинюється іншими ніж Candida albicans видами грибів роду Candida: C., tropicalis, C. pseudotropicalis, C., parapsilosis, C., glabrata, C., krusei, C., dubliniensis.
Велика кількість дітей, в яких розвинулася фунгемія отримували орально системні протигрибкові препарати з групи азолів (кетоконазол або флуконазол) із метою лікування орального або езофагеального кандидозу
У випадку пізнього встановлення діагнозу загальна летальність може перевищувати 90%.
Раннє виявлення та лікування кандидемії зменшує летальність.
Локальні
Орофарингеальний кандидоз
Псевдомембранозна форма (молочниця)
Пухкі нашарування білого кольору
Після зняття залишаються ерозії
Еритематозна (атрофічна) форма
Плоскі еритематозні ураження на поверхні слизових
Характерний біль
Гіперпластична (гіпертрофічна) форма
Бляшки, що підвищуються над поверхнею слизової
Не знімаються
Розташовані в типових випадках на нижній поверхні язика, піднебінні, слизовій оболонці щік
Ангулярний хейліт
Червоні тріщини в кутах рота
Локально-інвазивні
Кандидоз стравоходу
Болі за грудиною, порушення ковтання
Болі можуть бути настільки інтенсивними, що призводять до відмови від ентерального вживання їжі, води
У дітей часто спостерігається нудота та блювота
Не завжди супроводжується орофарингеальним кандидозом
Дисеміновані (генералізовані)
Ураження різних органів та систем, системні прояви та локальні ураження
Гарячка у ВІЛ-інфікованої дитини з прогресуючим перебігом ВІЛ-інфекції, із центральним венозним катетером є найчастішим проявом кандидемії.
Кандидоз нирок може мати прояви у вигляді кандидурії, на УЗД дослідженні визначаються ураження ниркової паренхіми без інших ознак притаманним захворюванням нирок
Системна кандидемія може призводити до ендогенного ендофтальміту, тому обстеження очей офтальмологом необхідно проводити дітям із кандидемією.
Орофарингеальний кандидоз
Клінічні прояви
Підтвердження діагнозу (у випадках складних для діагностики , не ефективності емпіричної терапії)
Пряма мікроскопія матеріалу з вогнищ інфекції
Визначення вегетативних (міцеліальних форм)
Морфологія уражень
Культивування матеріалу з вогнищ інфекції на поживних середовищах.
Кандидоз стравоходу
Рентгенографія з контрастуванням барієм (вигляд “булижної мостової”)
Фіброезофагоскопія
Візуально визначаються бляшки білого кольору, гіперемія, виразки.
Пряма мікроскопія матеріалу з вогнищ інфекції
Визначення вегетативних (міцеліальних форм)
Морфологія уражень
Культивування матеріалу з вогнищ інфекції на поживних середовищах
Дисемінований кандидоз
Культивування крові з вогнищ інфекції на поживних середовищах
Відповідно до клінічних ознак ураження внутрішніх органів
УЗД, КТ, МРТ, радіонуклідне сканування кісток (при підозрі на остеомієліт)
Біопсія (при можливості, сприятливому співвідношенні ризик/користь)
Визначення вегетативних (міцеліальних форм)
Морфологія уражень.
Орофарингеальний кандидоз.
Перші, неускладнені епізоди захворювання – місцева терапія:
льодяники з клотримазолом
по 10 мг 4-5 разів на день розсмоктувати у роті протягом 14 днів.
резистентність може розвиватися внаслідок як попереднього використання клотримазолу, або інших препаратів із групи азолів
розвиток резистентності призводить до рефрактерного перебігу кандидозу
полієни для орального вживання (ністатин).
Системна терапія з використанням одного з азольних препаратів для орального застосування (флуконазолу, кетоконазолу або ітраконазолу):
оральний флуконазол є більш ефективний ніж суспензія ністатину для початкового лікування орофарингеального кандидозу у дітей раннього віку, його простіше застосовувати у дітей ніж інші різновиди місцевої терапії
препаратом вибору для дітей є оральна форма флуконазолу у вигляді сиропу (Мікомакс)
Відсутність ефекту від місцевої терапії:
оральний флуконазол 3-6 мг/кг, призначається протягом 7-14 днів
внутрішньовенний амфотерицин В (0,3-0,5 мг/кг/добу) є останнім можливим препаратом, який використовується для лікування пацієнтів з важким, рефракторним орофарингеальним кандидозом.
Кандидозний езофагіт:
флуконазол у дозі 6 мг/кг одноразово у перший день, потім 3-6 мг/кг один раз на день протягом 14-21 дня
изькі дози авмфотерицину В, який вводиться внутрішньовенно н(0,3 мг/кг/добу) протягом мінімум 7 днів є ефективними й можуть використовуватися у випадках рефракторних до іншої терапії.
Дисемінований кандидоз:
при підозрі на розвиток у ВІЛ-інфікованої дитини катетерної фунгемії катетер слід видалити, якщо це можливо виходячи з клінічної ситуації, або замінити його
традиційний Амфотерицин В є препаратом вибору в більшості випадків дисемінованого кандидозу у дітей. Дози амфотерицину В варіюють від 0,5 до 1,5 мг/кг/на добу
при кандидемії лікування слід продовжувати протягом 2-3 тижнів є моменту отримання останньої позитивної гемокультури та зникнення проявів захворювання. Хворим із персистуючою, незважаючи на лікування, кандидемією слід проводити пошук вогнищ інфікування у внутрішніх органах (ехокардіографію, УЗД нирок, УЗД органів черевної порожнини)
флуконазол може використовуватися як альтернатива амфотерицину В для лікування дисемінованого кандидозу у стабільних хворих, таких як неускладнена кандидемія, які нещодавно не отримували терапію азолами
необхідно використання вищих доз
в якості альтернативи можливе початкове лікування амфотерицином В, з подальшим обережним переведенням пацієнта на лікування флуконазолом, який хворий отримує до закінчення курсу
лікування флуконазолом не повинно проводитися хворим, в яких не встановлена видова належність збудника, тому, що такі види як C. krusei та C. glabrata є резистентними до флуконазолу.
Епідеміологія.
Зустрічається у 1% ВІЛ-інфікованих дітей
Найчастіше у віці 6-12 років
У дітей з важкою імуносупресією
Клінічні прояви.
Менінгоенцефаліт – найчастіший прояв
Початок
торпідний (протягом тижня – декількох тижнів)
гарячка
головний біль
порушення свідомості
частіше зустрічається в США
гострий (протягом декількох днів)
позитивні менінгеальні симптоми (у 70%)
судоми (у 40%)
вогнищеві неврологічні прояви (у 20%).
Ураження шкіри
мають вторинний характер при дисемінованому процесі
подібні до контагіозного молюска або до флегмони
найчастіше реєструються як перший прояв захворювання у Африканських дітей
Ізольоване ураження легень
рецидивуюча гарячка невідомого походження
кашель із скудним харкотинням
збільшення внутрішньо грудних лімфатичних вузлів
вогнищеві або дифузні легеневі інфільтрати
єдиним проявом можуть бути легеневі інфільтрати, які випадково виявляються на рентгенограмі.
Діагностика.
Ураження ЦНС.
Показники ліквору – цитоз, рівні глюкози, білку у більшості хворих є нормальними.
Єдиним зміненим показником, який виявляється при люмбальній пункції може бути підвищений внутрішньочерепний тиск.
На КТ головного мозку виявляються неспецифічні зміни:
підвищення внутрішньочерепного тиску
гідроцефалія
вогнищеві зміни (особливо в базальних гангліях).
Інформативним є пряма мікроскопія ліквору забарвленого тушшю.
Визначення антигену криптококу в лікворі методом латекс-аглютинації:
є інформативною методикою
дозволяє оцінити ефективність лікування
при ефективному лікуванні кількість антигену зменшується
при відсутності ефекту зберігаються високі рівні антигену
при рецидиві кількість антигену підвищується
може бути хибно негативним у випадках:
високої концентрації антигену (ефект прозони)
низької концентрації антигену
розвитку захворювання спричиненого безкапсульними штамами збудника
виділення збудника в чистій культурі.
Виділення збудника в чистій культурі з різних субстратів:
ліквору
бронхоальвеолярного лаважу.
Лікування.
Без лікування захворювання є фатальним.
Не сьогоднішній день відсутні контрольовані дослідження з оцінки ефективності лікування криптококозу у дітей.
Амфотерицин В в дозі 0,7-1,5 мг/кг/добу (в середньому 1 мг/кг/добу) внутрішньовенно в поєднанні з флуцитозином по 25 мг/кг х 4 рази на добу.
Лікування триває до зникнення гострих проявів хвороби (щонайменше 2 тижні).
Враховуючи, що використання амфотерицину В та флуцитозину пов’язано з численними побічними явищами, після покращення можливий перехід на лікування хворого флуконазолом в дозі 5-6 мг/кг х 2 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньо.
Флуконазол застосовується мінімум 8 тижнів або доти доки культури ліквору не будуть стабільно негативними.
В подальшому рекомендована тривала (пожиттєва) підтримуюча терапія з метою попередження рецидиву - препарат вибору флуконазол у дозі 3 мг/кг х 1 раз на добу.
У випадку неефективності системної терапії амфотерицином В та флуцитозином можливе інтратекальне або інтравентрикулярне введення амфотерицину В.
Перед призначенням інтратекального введення амфотерицину В лікар має чітко усвідомлювати, що ця процедура є небезпечною.
Ураження легень легкої та середньої важкості:
Флуконазол в дозі 5-6 мг/кг х 2 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньо протягом мінімум 8 тижнів або доти доки на рентгенограмі не будуть визначені чіткі позитивні зміни.
В подальшому рекомендована тривала (пожиттєва) підтримуюча терапія з метою попередження рецидиву флуконазолом у дозі 3 мг/кг х 1 раз на добу.
Дані про контрольовані дослідження, які би вказували на безпечність відміни флуконазолу, який застосовується з профілактичною метою у дітей на ВААРТ з імунологічною ремісією відсутні.
Епідеміологія.
В розвинених країнах частота дисемінованого гістоплазмозу у ВІЛ-інфікованих дітей складає 0,4%.
В країнах з обмеженими ресурсами частота захворювання досягає 3,8%.
Клінічні прояви.
Неспецифічні прояви:
тривала гарячка
втрата маси тіла.
Ураження легень:
непродуктивний кашель
вогнищеві ураження
інтерстиційні ураження (у дітей зустрічаються рідко).
Ураження ЦНС:
менінгіт
вогнищеві ураження (енцефаліт).
Гепатоспленомегалія (89%)
Ураження шкіри:
еритематозні
вузликові.
Ураження кровотворної системи:
анемія
тромбоцитопенія
панцитопенія
підвищення трансаміназ.
Діагностика.
Виділення мікроорганізму в чистій культурі:
повільний ріст (до 6 тижнів)
Визначення полісахаридного антигену (ІФА):
швидкий, чутливий, специфічний метод;
матеріал:
сеча
бронхоальвеолярна рідина
сироватка
чутливість визначення антигену в сечі є більшою ніж у крові;
найвища чутливість при:
дисемінованій хворобі
гострій легеневій інфекції;
концентрація антигену є показником ефективності лікування:
зменшується до зникнення при успішному лікуванні
відсутність зменшення вказує на невдачу лікування
наростання після зменшення вказує на рецидив;
можливі перехресні реакції з бластомікозом, паракокцидіоїдомікозом та інфекції, спричиненої Penicillium marneffei.
Визначення сироваткових антитіл до збудника є малоінформативним:
є позитивними у більшості хворих
у хворих із важкою імуносупресією не визначаються, не зважаючи на прогресування інфекції
динаміка змін концентрації не дозволяє оцінювати ефективність лікування.
Діагностика уражень ЦНС є складною:
виділення збудника з ліквору у 20-60% хворих
визначення антигену в лікворі у 40-70%
визначення антитіл у лікворі у 70-90%.
Лікування.
Без лікування перебіг захворювання є летальним.
Ітраконазол (капсули):
добова доза 6-8 мг/кг внутрішньо протягом 3-12 місяців
ефективний при легких формах захворювання.
Високі дози флуконазолу:
добова доза 10-12 мг/кг у два введення (внутрішньовенно)
ефективний при легких формах захворювання
за ефективністю поступається ітраконазолу
часто спостерігається формування резистентності.
Амфотерицин В:
добова доза 1 мг/кг протягом 4-6 тижнів із подальшою тривалою супресивною терапією ітраконазолом
у випадку ураження нервової системи препарат призначається протягом 12-16 тижнів
найбільш ефективний з доступних в Україні препаратів
використовується при важких формах хвороби.
Ендемічний у Північно-західних штатах США, північній Мексиці, Центральній та південній Америці.
Дані про захворюваність в Україні відсутні.
Захворювання має підгострий перебіг.
Неспецифічні ознаки:
гарячка, озноб
втрата маси тіла
лімфаденопатія.
Симптоми ураження легень:
дихальна недостатність
болі в груді
на рентгенограмі:
двобічні ретикулоендотеліальні інфільтрати
вогнищеві вузлуваті тіні
булли.
Ознаки дисемінованого ураження:
ураження ЦНС
головний біль
позитивні менінгеальні симптоми;
ураження кісток, суглобів;
ураження шкіри:
плямисто-папульозна висипка
вузлувата еритема
багато формна еритема.
Діагностика.
Пряма мікроскопія та культивування матеріалу:
бронхоальвеолярний лаваж
ліквор
біоптати шкіри.
Визначення специфічних антитіл:
наявність у сироватці специфічних IgM вказує на гостру інфекцію
специфічні IgG з’являються протягом перших декількох місяців
титри, більші ніж 1:16-1:32 вказують на дисеміноване захворювання, за винятком ізольованого менінгіту.
Лікування.
Данні, що до лікування кокцидіоїдомікозу у ВІЛ-інфікованих дітей обмежені.
У хворих із важкими та середньоважкими формами препарат вибору амфотерицин В в дозі 0,5-1,0 мг/кг:
препарат призначається до чітких ознак покращення
звичайно необхідно декілька тижнів лікування
після досягнення ремісії необхідне тривале (пожиттєве) застосування флуконазолу з профілактичною метою.
Стабільним хворим із легкими формами хвороби можливе призначення флуконазолу в дозі 5-6 мг/кг х 2 рази на добу внутрішньо або внутрішньовенно.
Хворим з ураженням ЦНС призначається флуконазол у дозі 5-6 мг/кг х 2 рази на добу внутрішньовенно:
при недостатній ефективності розглядається можливість внутрішньовенного застосування амфотерицину В в поєднанні з інтратекальним його введенням.
Дані про контрольовані дослідження, які би вказували на безпечність відміни флуконазолу, який застосовується з профілактичною метою у дітей на ВААРТ з імунологічною ремісією відсутні.
Література.
1. Bartlett J.G. Pocket Guide to Adult HIV/AIDS Treatment (January 2005).– Johns Hopkins University.– 2005.– 80p.
Benson C.A., Kaplan J.E., Masur H., et al. Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents (Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America).
Bye M.R., Cairns-Bazarian A.M., Ewig J.M. Markedly reduced mortality associated with corticosteroid therapy of Pneumocystis carinii pneumonia in children with acquired immune deficiency syndrome // Arch Pediatr Adolesc Med.– 1994.– V.148.– P.638–641.
Chiou C.C., Groll A.H., Mavrogiorgos N. et al. Esophageal candidiasis in human immunodeficiency virus-infected pediatric patients after the introduction of highly active antiretroviral therapy // Pediatr Infect Dis J.– 2002.– V.21.– P.388–392.
Fichtenbaum C.J., Koletar S., Yiannoutsos C., et al. Refractory mucosal candidiasis in advanced human immunodeficiency virus infection // Clin Infect Dis.– 2000.– V.30.– P.749–756.
Galgiani J.N., Ampel N.M., Catanzaro A., et al. Practice guidelines for treatment of coccidioidomycosis // Clin Infect Dis.– 2000.– V.30.– 658–661.
Goins RA, Ascher D, Waecker N, et al. Comparison of fluconazole and nystatin oral suspensions for treatment of oral candidiasis in infants // Pediatr Infect Dis J.– 2002.– V.21.– P.1165–1167.
Gonzalez C.E., Shetty D., Lewis L.L. et al. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-infected children // Pediatr Infect Dis J .– 1996.– V.15.– P.796–800.
Gumbo T., Kadzirange G., Mielke J. et al. Cryptococcus neoformans meningoencephalitis in African children with acquired immunodeficiency syndrome // Pediatr Infect Dis J.– 2002.– V.21.– P.54–56.
Kaplan J.E., Hanson D.L., Navin T.R., et al. Risk factors for primary Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus–infected adolescents and adults in the United States: reassessment of indications for chemoprophylaxis // J Infect Dis.– 1998.– V.178.– P.1126–1132.
Stringer J.R., Beard C.B., Miller R.F., Wakefield A.E. A new name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from humans // Emerging Infect Dis.– 2002.– N8.– P.891–896.
Паразитарні інфекції у дітей з ВІЛ/СНІД.
Токсоплазмоз.
Токсоплазмоз – уроджена або набута протозойна зоонозна інфекція, яка характеризується багатосимптомністю проявів.
Toxoplasma gondii – найпростіші з облігатним внутрішньоклітинним паразитуванням. Природними (проміжними) хазяєвами є багато ссавців, в тому числі і свійські тварини, птахи, а також людина. Дефінітивними (кінцевими) хазяєвами – представники сімейства котячих.
Діти, у більшості випадків, заражаються Toxoplasma gondii внутрішньоутробно, при виникненні первинної інфекції у вагітної жінки. В рідких випадках внутрішньоутробне зараження відбувається в результаті реактивації латентної інфекції у матері. У дітей старшого віку зараження відбувається при вживанні термічно недостатньо обробленого м’яса, при заковтуванні ооцист із забрудненою водою або їжею, а також при контакті з інфікованими кішками.
Можливо також інфікування токсоплазмозом при переливанні крові, пересадці органів. Уроджена інфекція є менш частою (2-6%), але протікає із серйозними наслідками (гідроцефалія, мікрофтальмія, сліпота, глухота), якщо мати первинно інфікована в першому триместрі вагітності. Якщо інфікування відбулося в останньому триместрі, що трапляється частіше (81%), клінічна картина може бути варіабельною: за відсутності яких-небудь клінічних проявів до тяжких форм.
Ураження ЦНС проявляються гідроцефалією, мікроцефалією, хоріоретинітом, внутрішньомозковими кальцифікатами, судомним синдромом. При розвиткові генералізованої форми, окрім ураження ЦНС, спостерігаються лімфоаденопатія, макулопапульозний висип, гепатоспленомегалія, жовтяниця, гематологічні порушення (анемія, тромбоцитопенія, нейтропенія).
У більшості інфікованих дітей, які не мають симптомів інфекції на моменту народження, клініка розвивається пізніше впродовж кількох місяців чи років.
Набутий токсоплазмоз або реактивація раніше наявної латентної інфекції у дітей з імуносупресією протікає тяжко у вигляді генералізованої інфекції з виникненням енцефаліту, ретиніту, пневмонії, ураження серця, гепатиту, лімфоаденопатії. Розвиток енцефаліту супроводжується появою загальномозкових симптомів і різноманітною вогнищевою симптоматикою. При ураженні спинного мозку виникає клініка енцефаломієліту.
Токсоплазмова інфекція з ураженням ЦНС зустрічається не часто у ВІЛ-інфікованих дітей. Згідно опублікованих даних, частка токсоплазмового енцефаліту у дітей становила менше 1% від всіх СНІД-індикаторних захворювань до застосування ВААРТ. Токсоплазмоз мозку з появою клінічних симптомів у дітей у віці від 1 місяця відноситься до СНІД-індикаторних захворювань.
Всі ВІЛ-інфіковані вагітні жінки повинні бути протестовані на наявність токсоплазмової інфекції (ІФА, ПЛР амніотичної рідини). Всі діти, народжені від матерів, які мали позитивну відповідь при серологічному обстеженні на токсоплазмоз, повинні бути обстежені на наявність токсоплазмової інфекції.
Всім дітям зі знов виявленими неврологічними симптомами необхідно виключити токсоплазмовий енцефаліт.
При дослідженні ліквору в 20-30% випадків зміни не визначаються, однак може бути плеоцитоз до 100-300 лейкоцитів в мл3 і висока концентрація білка (10-20 г/л).
Лабораторним підтвердженням токсоплазмової інфекції є:
а) виявлення токсоплазм в забарвлених мазках крові, сечі, ліквору, біопсійного матеріалу;
б) виявлення специфічних антитіл IgM, IgA, IgE в сироватці крові у дітей перших 6 місяців життя або IgG у дітей до 12 місяців і старше. У 20-30% дітей з уродженим токсоплазмозом IgM і IgA не виявляються;
в) виявлення ДНК Toxoplasma gondii методом ПЛР із біологічних рідин (кров, ліквор). Дослідження ліквору методом ПЛР на Toxoplasma gondii має 50% чутливості і > 96% специфічності.
г) виявлення декількох білатеральних кільцеподібних вогнищ підвищеної щільності, які звично розташовані в базальних гангліях і на межі білої і сірої речовини великих півкуль. КТ і МРТ головного мозку мають визначальне значення в діагностиці токсоплазмового енцефаліту.
Обов’язковий огляд окуліста для виключення хоріоретиніту.
Уроджений токсоплазмоз диференіцюють з гемолітичною хворобою новонароджених, сепсисом, уродженою цитомегалією, герпетичною інфекцією, сифілісом, внутрішньочерепною мозковою травмою та іншими захворюваннями.
Уроджений токсоплазмоз необхідно диференціювати з енцефалітами іншої етіології, Епштейн-Барр вірусною інфекціею, лімфогранулематозом, туберкульозом, ВІЛ-енцефалопатіею, прогресуючою мультифокальною лейкоенцефалопатією, тощо ( див.таблицю Ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції в розділі бактеріальний менінгіт).
Терапія показана всім інфікованим новонародженим без урахування наявності чи відсутності симптомів захворювання на момент народження і дітям будь-якого віку, які мають клінічні прояви токсоплазмозу. Етіотропне лікування проводиться з використанням комбінації піриметаміну і сульфадіазину, одночасно призначається лейковорин (фолієва кислота), який попереджає кістково-мозкову токсичність піриметаміну.
При лікуванні уродженого токсоплазмозу призначають:
піриметамін в дозі насичення 2 мг/кг/добу (максимум 50 мг) один раз на день, всередину, впродовж 2-х днів, потім в підтримуючій дозі 1 мг/кг/ добу (максимум 25 мг) один раз на день, впродовж 2-6 місяців. Потім доза 1 мг/кг/добу дається 3 рази на тиждень;
сульфадіазин 100 мг/кг/добу, всередину в 2 прийоми.
лейковорин в разовій дозі 5-10 мг 3 рази на тиждень.
Лікування триває 1 рік. В зв’язку з можливою кістково-мозковою токсичністю піриметаміну контроль загального аналізу крові повинен проводиться 1 раз на тиждень, коли дитина отримує піриметамін щоденно та 1 раз на місяць, коли піриметамін дається тричі на тиждень.
При лікуванні набутого токсоплазмозу призначають:
піриметамін в дозі насичення 2 мг/кг/добу (максимум 50 мг) один раз на день, впродовж 3-х днів, потім в підтримуючій дозі 1 мг/кг/ добу (максимум 25 мг) один раз на день;
сульфадіазин 100-200 мг/кг/доба, в 4 прийоми;
лейковорин 10-20 мг на день.
Лікування триває 6 тижнів до повного зникнення клінічних проявів і змін на КТ. Більш тривалий курс терапії можливий у випадку недостатнього ефекту після 6 тижнів лікування.
Альтернативна схема (при наявності гіперчутливості до сульфадіазину):
піриметаміну + лейковорин + кліндаміцин 20 – 30 мг/кг/доб всередину (максимальна разова доза 600 мг) в 4 прийоми.
триметоприм в дозі 15-20 мг/кг/доб і сульфаметоксазол 75-100 мг/кг/доб внутрішньовенно або всередину, в 3-4 прийоми впродовж 4 тижнів є недостатньо вивченою у дітей, але можлива до застосування.
дітям з проявами енцефаліту і високим рівнем білка в лікворі (10г/л) показано призначення дексаметазону або преднізолону (в дозі по преднізолону 1-2 мг/кг/доб).
По закінченні гострої стадії захворювання дитині призначається ВААРТ.
Первинна профілактика.
Первинна профілактика триметопримом-сульфаметоксазолом, яка призначається для профілактики пневмоцистної пневмонії, також захищає від токсоплазмозу.
Вторинна профілактика.
Проводиться триметопримом-сульфаметоксазолом за схемою вторинної профілактики пневмоцистної пневмонії.
Криптоспоридіоз.
Cryptosporidium (Cryptosporidium parvum, Cryptosporidium meleagridis) - облігатний внутрішньоклітинний паразит, реплікація якого відбувається в клітинах епітелію травного тракту і дихальних шляхів хребетних. Весь життєвий цикл криптоспоридій протікає в організмі одного хазяїна.
Основний механізм передачі інфекції – фекально-оральний, спалахи часто виникають в яслах і дитячих садах. Інфікуюча доза збудника низька, при цьому висока стійкість до дії дезінфектантів, що пояснює широке поширення інфекції.
Клініка криптоспоридіальної інфекції коливається від нетяжкої діареї, що протікає протягом 1-2 тижнів із самовилікуванням у пацієнтів без імуносупресії, до тяжкого ентериту впродовж кількох місяців, у дітей з тяжкою імуносупресією.
Основними клінічними проявами хвороби є рясне водянисте випорожнення, без домішок крові, біль в животі, спрага, нудота, блювання, втрата апетиту і маси тіла, інколи, підвищення температури тіла, синдром мальабсорбції.
Хронічна діарея може бути як безперервною, так і з рецидивами, період ремісії може тривати до одного місяця.
У хворих з тяжким імунодефіцитом криптоспоридії мігрують та здатні вражати біліарний тракт з розвитком холангіту (склерозуючий холангіт) і холециститу; описані випадки ураження легень і генералізованої інфекції. Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю більше 1 місяця відноситься до числа СНІД-індикаторних захворювань.
Діагностика.
При мікроскопії мазків кала (не менше 3-х), виявляють ооцисти криптоспоридій. Ооцисти також можуть бути виявлені в жовчі, блювотних масах, мокротинні.
При проведенні РІФ виявляється антиген паразиту у випорожненні.
Виявлення паразитів в біоптатах слизової кишковика.
Особливістю копрологічного дослідження є відсутність лейкоцитів і еритроцитів.
Проводиться з іншими кишковими захворюваннями, викликаними Shigella, Salmonella, Campylobacter, Mycobacterium avium, Clostridium difficile, Isospora belli, Microsporidia, Cytomegalovirus, а також з побічною дією лікарських препаратів.
Ефективних засобів етіотропного лікування криптоспоридіозу у ВІЛ-інфікованих дітей немає. Вилікувати криптоспоридіоз у дітей з імуносупресією дозволяє тільки відновлення імунної системи за допомогою ВААРТ.
Патогенетична терапія включає оральну або парентеральну регідратацію, протидіарейні препарати (лоперамід), дієту (детальніше дивись Протоколи діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей, розділ секреторних інфекційних діарей).
Антибактеріальна терапія (група макролідів) покращує клінічний стан і зменшує екскрецію ооцист з калом. Призначають азітроміцин в дозі 10 мг/кг/доб однократно в перший день і потім 5 мг/кг на добу впродовж 4 тижнів. Можуть бути використані також спіраміцин, кларитроміцин.
Самим ефективним способом профілактики криптоспоридіозу є попередження розвитку імунодефіциту. Специфічна медикаментозна профілактика - не рекомендується.
Мікроспоридіоз.
Microsporidia – внутрішньоклітинні спороутворюючі паразити. Інфікування відбувається фекально-оральним, повітряно-крапельним і контактними шляхами. Найбільш часто захворювання у хворих на СНІД викликає Enterocytozoon bienusi.
Клінічно захворювання проявляється гострою або хронічною водянистою діареєю, спастичним болем в животі, нудотою, блюванням, втратою маси тіла, синдромом мальабсорбції, можливе також ураження жовчовивідних шляхів. Деякі представники Encephalitozoonidae можуть викликати дисеміновані форми захворювання. Спочатку з’являється діарея, а потім приєднуються ураження сечовивідних, дихальних шляхів і придаткових пазух. В результаті цього розвиваються кератокон’юнктивіт, бронхіоліт, синусит, нефрит, уретрит, гепатит, перитоніт, можливо ураження ЦНС.
Мікроскопія мазків кала при забарвленні їх трихромом і калькофлуором виявляє наявність паразитів.
Дивись диференціальний діагноз криптоспоридіозу.
Відновлення імунної системи шляхом призначення ВААРТ найбільш ефективно для лікування дітей з тяжкою імуносупресією від мікроспоридіозу. У ВІЛ- інфікованих дітей без імуносупресії видужання настає через 1-2 тижні після призначення патогенетичної терапії.
Патогенетична терапія включає оральну або парентеральну регідратацію, протидіарейні препарати (лоперамід), дієту (детальніше дивись Протоколи діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей, розділ секреторних інфекційних діарей).
Специфічна терапія проводиться альбендазолом – для пацієнтів з вагою < 60 кг разова доза 7,5 мг/кг двічі на день, всередину; максимальна доза 400 мг два рази на день. Курс лікування – 4 тижні. Альбендазол ефективний тільки у відношенні Encephalitozoon intestinalis.
Фумагиллін, призначений в дозі 20мг/кг всередину 3 рази на день щоденно впродовж 14 днів, ефективний, якщо збудником є Enterocytozoon bienusi. У випадку застосування фумагилліну необхідний контроль загального аналізу крові, оскільки можливі побічні ефекти у вигляді нейтропенії і тромбоцитопенії.
При ураженні очей застосовуються очні краплі - Фумідил В.
Дивись криптоспоридіоз.
Ізоспороз.
Ізоспороз – протозойне антропонозне захворювання, збудником якого є внутрішньоклітинні простіші Isospora belli. Механізм зараження – фекально-оральний. Клінічна картина ізоспорозу схожа з кишковими проявами криптоспоридіальної інфекції. Ізоспороз з діареєю тривалістю більше 1 місяця відноситься до числа СНІД-індикаторних захворювань.
Мікроскопія мазків кала (не менше 3-х раз) виявляє ізоспори.
Дивись диференціальний діагноз криптоспоридіозу.
Відновлення імунної системи шляхом призначення ВААРТ найбільш ефективно для вилікування дітей з тяжкою імуносупресією від ізоспорозу. У ВІЛ-інфікованих дітей без імуносупресії видужання настає через 1-2 тижні після призначення патогенетичної терапії.
Ізоспороз краще піддається протипаразитарній терапії, ніж криптоспоридіоз і мікроспоридіоз. Ефективний Триметоприм / сульфаметаксозол 5 мг/кг/доб по триметоприму, 3-4 рази на день, всередину, 2-4 тижні.
Альтернативна схема: піриметамін 1 мг/кг/добу (максимум 25 мг)
один раз на день, всередину, впродовж 2-4 тижнів. Лейковорин
(попереджає кістково-мозкову токсичність піриметаміну)
призначається в разовій дозі 10-20 мг на день. Контроль загального
аналізу крові повинен проводиться 1 раз на тиждень.
Патогенетична терапія включає оральну або парентеральну регідратацію, протидіарейні препарати (лоперамід), дієту (детальніше дивись Протоколи діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей, розділ секреторних інфекційних діарей).
Профілактика.
Профілактика триметопримом-сульфаметоксазолом, яка призначається для профілактики пневмоцистної пневмонії, також захищає від ізоспорозу.
Амебіаз.
Амебіаз – інфекційне захворювання, що характеризується різноманітністю клінічних форм від безсимптомних у вигляді паразитоносійства до розвитку амебного коліту або ураження інших органів (печінка, легені, плевра, мозок, шкіра).
Збудник захворювання – дизентерійна амеба (Entamoeba hystolytica). Джерелом інфекції є безсимптомний цистоносій. Вегетативні форми, що виділяються хворим, епідемічного значення не мають. Механізм зараження фекально-оральний.
Клініка амебного коліту проявляється сильним спастичним болем в животі, рідким випорожненням з кров’ю і слизом, можливі тенезми. Початок захворювання може бути поступовим, але частіше гострим. Інтоксикація і порушення фізіологічних функцій організму при амебіазі звично виражені слабко. При виразковому ураженні кишки може розвинутись її перфорація, перитоніт, кишкова кровотеча. Нечастою формою хвороби є амебний апендицит, що розвивається на тлі амебного коліту.
При дисемінованій інфекції частіше уражаються печінка і легені. При ураженні печінки спостерігається її стійке збільшення і болючість, ірадіація болю в плече, ключицю, підсилення болю при диханні. Ураження легень характеризується болем в області грудної клітки, підвищенням температури тіла, кашлем, нерідко з виділенням великої кількості гнійного мокротиння. Рідко виникають амебні абсцеси мозку та інших органів (шкіри, нирок, селезінки).
Виявлення в нативному мазку фекалій, що зібрані негайно після випорожнення, (не менше 3-х зразків матеріалу) вегетативних і тканинних форм паразита – абсолютне підтвердження діагнозу.
Допоміжними методами діагностики можуть бути РНГА (діагностичний титр 1:256 і більше), РІФ (діагностичний титр не нижче 1:80 ), рентгенологічний, ультразвуковий методи і комп’ютерна томографія (при позакишковій локалізації процесу).
Проводиться із сальмонельозом, ієрсиніозом, шигельозом, хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, НВК, гельмінтозами та ін. захворюваннями.
Етіоторопна терапія проводиться метронідазол 30-40 мг/кг/доб в 3 прийоми впродовж 7-10 днів всередину або внутрішньовенно.
При дисемінованих формах внутрішньовенно!
2. Патогенетична терапія включає оральну або парентеральну регідратацію, протидіарейні препарати (лоперамід), дієту (детальніше дивись Протоколи діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей, розділ інвазивних інфекційних діарей).
Профілактика.
Первинна і вторинна профілактика не проводиться.
Лямбліоз.
Інвазія тонкої кишки джгутиковими найпростішими – лямбліями, протікає безсимптомно або з явищами ентероколіту, холепатії, астенії; закінчується мимовільно, але може набувати хронічний перебіг з періодами загострення і ремісій.
Основним джерелом інфекції є людина, додатковим – мишоподібні гризуни, кішки, собаки.
Механізм зараження фекально-оральний.
Шляхи передачі – водний, харчовий і контактно-побутовий.
Лямбліоз у дітей частіше протікає з розвитком місцевого запального процесу в тонкій кишці.
Лямбліозний дуоденіт та ентерит не мають специфічних симптомів, проте окрім розріджувального випорожнення і болю в животі можуть відмічатися підвищена салівація, скрегіт зубів вночі, часто – нічний енурез.
Ентероколіт характеризується больовим синдромом різної інтенсивності з локалізацією в епігастрії, навколо пупка, втратою апетиту, метеоризмом, нестійким випорожненням або смердючим проносом з домішками слизу.
Із загальних проявів при лямбліозі частіше інших проявляється астенічний синдром – діти стають дратівними, з’являється головний біль, стомлюваність, порушується сон.
Диференціальний діагноз.
Лямбліоз необхідно диференціювати з гастроентероколітами інфекційної і неінфекційної етіології, дискінезією жовчовивідних шляхів, діареєю, що пов’язана з прийомом антиретровірусних препаратів.
2. Дієта з обмеженням вуглеводів і молочних продуктів.
3. Симптоматична терапія.
Профілактика.
Первинна і вторинна профілактика не проводиться.
Література.
1. Джон Бартлет, Джоєл Галлант.Клинические аспекты ВИЧ инфекции.- 2003.
2.Treating opportunistic infections among HIV-exposed and infected children. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the Infectious Diseases Society of America.- 2004- http:// www.aidsinfo.nih.gov/duidelines
3. Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004.
4.Stephen L. Zeichner, Jennifer S. Read Textbook of pediatric HIV care. Cambridge University Press 2005.
5.Hal B. Jenson, Robert S. Baltimore. Pediatric infectious diseases: principles and practice. 2002.
6.Богадельников И.B., Лобода М.В. Справочник по инфекционным болезням у детей. – Симферополь – Киев 2004
7.Богадельников И.B. Дифференциальній диагноз важнейших инфекционных болезней у детей. –Симферополь, 2002.
8.Протоколи діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей. –К., 2004.
9.Протокол надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «дитяча пульмонологія». –К., 2005.