6. Лікування за ДОТС плюс програмою

Здійснюється шляхом проведення стандартизованого п'яти-, шестикомпонентного режиму антимікобактеріальної терапії хворим на мультирезистентний туберкульоз (туберкульоз з множинною медикаментозною стійкістю) до отримання тесту лікарської чутливості, а у подальшому призначення індивідуальних схем лікування.

 6.1. Визначення випадку мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ)

 Випадок МР ТБ: пацієнт, у якого діагноз МР ТБ підтверджений бактеріологічно на підставі тесту медикаментозної чутливості і визначена стійкість як мінімум до рифампіцину й ізоніазиду.

 6.2. Проведення лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз (МР ТБ)

 Хворих на мультирезистентний туберкульоз лікують вже з залученням препаратів II ряду (табл. 9, 10).

Таблиця 9

Протитуберкульозні препарати II ряду

Протитуберкульозні препарати II ряду (абревіатура)	Рекомендована щоденна доза
	Середня (мг/кг)	Мінімальна на день (мг)	Максимальна на день (мг)
Канаміцин (Km)	15	750	1000
Амікацин (Am)	15	750	1000
Капреоміцин (Cm)	15	750	1000
Ципрофлоксацин (Cx)	10-20	1000	1500
Офлоксацин (Ofl)	10-20	600	800
Циклосерин (Cs)	10-20	500	750
Етіонамід (Et)	10-20	500	750
Протіонамід (Pt)	10-20	500	750
Р-аміносоліцилова кислота (PAS)	150	8 g	12 g

 Таблиця 10

Інші протитуберкульозні препарати,

які можуть використовуватись як резервні  у хворих усіх категорій

при резистентності  до препаратів I, II ряду, або їх непереносимості

Протитуберкульозні препарати	Маса тіла пацієнта (кг)	Добова доза (г)
Левофлоксацин (Lev)	<= 50; >= 50	0,5
Спарфлоксацин (Spr)	<= 50; >= 50	0,4
Гатіфлоксацин (Gt)	<= 50; >= 50	0,4
Ломефлоксацин (Lom)	<= 50 >= 50	0,4 0,8
Пефлоксацин (Pef)	<= 50; >= 50	0,6 0,8
Рифабутін (Rb)	<= 50; >= 50	0,15-0,3
Кларитроміцин (Cl)	<= 50; >= 50	0,5 1,0
Амоксицилін/клавуланова кислота (Am)	<= 50; >= 50	1,2 2,4
Клофазимін (Cfs)	<= 50; >= 50	0,1 0,2
Фтивазід (Ph)	<= 50; >= 50	1,0 15
Флуренізид (Fl)	<= 50; >= 50	0,6 0,6-0,9
Тіоацетазон (T)	<= 50; >= 50	0,15

Надання дозволу на призначення препаратів II ряду відбувається за рішенням консиліуму (ЦЛКК) обласних (Кримського республіканського, Київського та Севастопольського міських) протитуберкульозних диспансерів, в яких функціонують лабораторії з діагностики туберкульозу III рівня.

Препарати II ряду зберігають в аптеках обласних протитуберкульозних диспансерів.

При встановленні діагнозу мультирезистентного туберкульозу лікар має право отримати протитуберкульозні препарати II ряду через аптеку обласного протитуберкульозного диспансеру для проведення лікування цього хворого.

            У відділеннях, де проводиться лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз, зберігають препарати тільки для лікування хворих, які зареєстровані за програмою ДОТС плюс.

Якщо хворий рішенням ЦЛКК зареєстрований для лікування за програмою ДОТС плюс через високий ризик мультирезистентності, лікування проводять за стандартним режимом хіміотерапії до отримання результату тесту медикаментозної резистентності.

 Єдиний стандартний 5-компонентний режим хіміотерапії передбачає застосування 3-х препаратів другого ряду додатково до препаратів до 2-х препаратів I ряду:  канаміцин + фторхінолон + етіонамід + етамбутол + піразинамід

 Індивідуальний режим призначається тільки за даними тесту чутливості МБТ. Призначають 4-6 протитуберкульозних препаратів, до яких МБТ чутливі, із числа протитуберкульозних препаратів I, II ряду та резервних (амоксицилін/клавуланової кислоти та кларитроміцин). Якщо пацієнту неможливо призначити 4 препарати в інтенсивну фазу через поширену медикаментозну резистентність - препарати II ряду не призначають. Проводять паліативне лікування із застосуванням препаратів, до яких визначають резистентність, та симптоматичних ліків.

 Побудова індивідуального режиму відбувається за наступним принципом:

 - слід намагатися включити у режим хіміотерапії 6 протитуберкульозних препаратів;

 - спочатку у режим хіміотерапії включаються усі препарати I ряду, до яких збережена чутливість;

 - далі у режим хіміотерапії включаються ін'єкційний препарат - стрептоміцин (у разі збереження чутливості) або канаміцин або амікацин, або капреоміцин;

 - препарати II ряду призначаються в такій послідовності: фторхінолони, етіонамід, ПАСК, циклосерин;

 - резервні препарати тільки у разі розширеної медикаментозної стійкості до основних та більшості препаратів II ряду: амоксицилін/клавуланова кислота, кларитроміцин.

Інтенсивна фаза триває 6 місяців. У разі припинення бактеріовиділення пацієнта переводять на підтримуючу фазу, яка включає не менше 3-х препаратів (3-4) та триває 12-18 міс.

            Загальна тривалість підтримуючої фази хіміотерапії не менше 12 місяців після припинення бактеріовиділення.

 Якщо наприкінці інтенсивної фази продовжується бактеріовиділення, проводять тест медикаментозної чутливості з посіву на 6-му міс. лікування та після отримання результату пацієнта направляють на ЦЛКК для вирішення подальшої тактики лікування.

 Можливі такі варіанти висновку ЦЛКК:

 - продовжувати інтенсивну фазу (у разі позитивної рентгенологічної динаміки та відсутності поширення медикаментозної стійкості);

 - провести відповідну до результату нового тесту медикаментозної чутливості корекцію лікування;

 - призначити паліативне лікування (при поширенні медикаментозної стійкості) і неможливості застосовувати 4 протитуберкульозні препарати, до яких МБТ чутливі;

 - призначити хірургічне лікування.

 Таблиця 11

Альтернативні стандартні режими

для пацієнтів з хронічним захворюванням на ТБ

та з мультирезистентними формами захворювання

Тест на чутливість на основні препарати	Інтенсивна фаза		Підтримуюча фаза
	Препарати	Тривалість	Препарати	Тривалість
Не проводився	(a) (b) Km + Et + Q + Z +/- E	6 місяців	(b) Et + Q + Z +/- E	18 місяців
Наявний:
Резистентність до H + R	(c) (b) S + Et + Q + Z +/- E	6 місяців	(b) Et + Q + Z +/- E	18 місяців
Резистентність до основних препаратів	1 препарат ін'єкційно + Q + 2 з цих 3 препаратів перорально: PAS, Et, Cs	6 місяців	Ті ж самі препарати крім ін'єкційних	18 місяців
Наявні тести на чутливість до резервних препаратів	Режим згідно встановленої (d) |моделі чутливості	6 місяців	Ті ж самі препарати крім ін'єкційного	18 місяців

(a) Am чи Cm також можуть бути використані. Однак у зв'язку з тим, що існує перехресна резистентність між Km та Am, якщо один з цих препаратів використовувався раніше, або є підозра на резистентність МБТ до цих препаратів, краще вибрати Cm.

(b) Фторхінолон (ципрофлоксацин або офлоксацин).

(c) Якщо підтверджено резистентність до S, замінити його Km, Am чи Cm.

 (d) Індивідуалізовані режими можливо більш прийнятні у визначених спеціалізованих центрах.

 6.3. Хірургічне лікування для хворих із мультирезистентним туберкульозом легень

Показання	Час проведення хірургічного втручання	Ведення після хірургічного втручання
|- Резистентність до більшості протитуберкульозних препаратів та чутливість до 2-3 помірно активних у відношенні МБТ препаратів - Збережена або незначно зменшена функція легень - Локалізація процесу в межах долі/легені - Відсутність туберкульозу головних бронхів/трахеї	Не раніше 8 тижнів лікування	Лікування має тривати не менше18 міс.

Протягом інтенсивної фази хворий перебуває в стаціонарі. Усі дії при виписці із стаціонару, такі як в програмі ДОТС.

 6.4. Моніторинг лікування хворих IV категорії

Дослідження	Частота
Мазок	Кожний місяць протягом шести(a) місяців, потім - кожні 2 місяці
Культура	Кожні 2 місяці
Тест на чутливість	3 кожної позитивної культури на 6, 12, 18, 24 місяці
Рентгенологічне дослідження	На початку лікування, у кінці 6, 12, 18, 24 місяця

(a) Один зразок мокротиння необхідно зібрати для мікроскопії мазка мокротиння.

 6.5. Результати лікування під час курсу лікування:

 Конверсія посіву: отримані два послідовних негативних посіви, які були взяті з інтервалом не менш 1 місяця.

 Час конверсії: час конверсії визначається як час між датою початку лікування ММС ТБ і датою, коли був узятий перший з двох негативних посівів (як мінімум з інтервалом 30 днів).

 Необхідно окремо оцінити конверсію мазка й посіву.

 6.6. Визначення когорт для МР ТБ

Когортний аналіз МР ТБ: аналіз результатів лікування всіх хворих з МР ТБ, зареєстрованих за один період часу. Аналіз повинен проводитись окремо для кожної когорти.

 Період часу для когортного аналізу МР ТБ: когорта визначається за певний період часу (наприклад, рік), пацієнта включають до когорти в залежності від дати реєстрації. Аналіз результатів лікування проводять 36 місяців після визначення когорти.

 6.7. Результати лікування по когортному аналізу

Вилікування	Пацієнт, який завершив повний курс лікування згідно з протоколом лікування МР ТБ у країні і має негативні результати посівів за останні 12 місяців лікування (повинні бути зроблені як мінімум 5 посівів)
Завершене лікування	Хворий завершив повний курс лікування згідно з протоколом лікування МР ТБ у країні, але не підходить до дефініції Вилікування чи Невдача лікування у зв'язку з відсутністю посівів
Летальний наслідок	Смерть хворого настала в результаті будь-якої причини під час проведення курсу лікування
Перерване лікування*	Хворий, який перервав лікування на 2 чи більше місяців
Невдача лікування	Пацієнт, у якого є 2 чи більше позитивних посівів протягом останніх 12 місяців лікування, якщо зроблені як мінімум 5 посівів. Пацієнт, якому відмовлено в лікуванні у зв'язку з лікарською стійкістю чи лікування перервано у зв'язку з побічними проявами чи супутніми захворюваннями
Вибув	Хворий продовжив курс лікування під наглядом іншої програми лікування МР ТБ і результат лікування невідомий
Продовжує лікування	Пацієнт, який продовжує лікування після завершення когортного періоду
Лікування не призначалося	У програму лікування МР ТБ повинні включатись всі пацієнти МР ТБ. Для всіх пацієнтів, які не отримали лікування, повинна бути зареєстрована причина** |

Примітки:

 * алгоритм для пацієнтів, які повертаються після перерви:

 - якщо пацієнт після повернення має позитивний мазок, його необхідно реєструвати як повторний курс після перерви, а результат попереднього курсу визначати як перерване лікування;

 - якщо пацієнт після повернення має негативний мазок, то лікування треба продовжити й чекати результатів посіву;

 - якщо посів позитивний, то пацієнта необхідно реєструвати як повторний курс після перерви і результат попереднього курсу визначати як перерване лікування;

 - якщо посів негативний, то результат попереднього курсу не оцінюється як перерване лікування, а пацієнт продовжує той самий курс лікування.

 ** причини, в зв'язку з якими пацієнту з МР ТБ не призначено лікування:

 - пацієнт помер до діагностування МР ТБ;

 - неможливість вилікування у зв'язку з медикаментозною стійкістю до основних та протитуберкульозних препаратів II ряду;

 - занедбаність хвороби;

 - непереносимість лікування;

 - небажання пацієнта виконувати лікарський режим (часті перерви в лікуванні);

 - недоступність лікарської установи;

 - недостатність ліків;

 - інша.

 7. Забезпечення протитуберкульозних закладів  антимікобактеріальними препаратами

            Проводять шляхом закупівлі препаратів I та II ряду за рахунок Державного бюджету України та залучення позабюджетних коштів на основі постійно діючого тендерного комітету. Відповідальний за забезпечення протитуберкульозними препаратами заступник Міністра охорони здоров'я та національний координатор НТП.

 Розрахунок потреби в протитуберкульозних препаратах проводять обласні відділення НТП (головний лікар обласного протитуберкульозного диспансеру) за встановленими правилами (Навчальний модуль НТП N 8).

 У модулі N 8 "Розрахунки потреби протитуберкульозних препаратів та інших матеріалів" висвітлені розрахунки, підтримка необхідного запасу, замовлення, розподіл, облік кількості, дотримання терміну придатності протитуберкульозних препаратів та інших матеріалів, зокрема шприців і голок та інших витратних матеріалів, які застосовуються для ін'єкцій стрептоміцину, контейнерів для збору мокротиння і предметних скелець, обліково-звітних форм і реєстраційних журналів.

 8. Система реєстрації та звітності

 В програмі будуть використовуватись стандартні звітно-облікові форми, ухвалені ВООЗ та адаптовані до національної системи охорони здоров'я. За їх впровадження відповідальні Міністр охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальники управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрації.  Програма передбачає застосування наступних реєстраційних форм:

 1.1. Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ф. N ТБ 01 ( va693282-05 ) та інструкція щодо її заповнення.

 Передбачена для кожного пацієнта, який зареєстрований в районному туберкульозному журналі (ф. N ТБ 03 ( v0693282-05 ).

В карті наводяться детальні дані про лікування, схему терапії та дози препаратів. Карта оформлюється в тубдиспансері (стаціонарі, тубкабінеті), де здійснюється початкова (інтенсивна) фаза лікування. Після завершення початкової фази лікування карта передається в амбулаторний заклад, на базі якого буде проводитись контрольоване лікування. Районний фтизіатр зобов'язаний прослідкувати, щоб усі дані з карти були перенесені в районний туберкульозний журнал. Після завершення лікування карта передається районному фтизіатру та зберігається в амбулаторній історії хвороби.

 1.2. Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ф. N ТБ 03 ( v0693282-05 ) та інструкція щодо його заповнення (додається).

 Основний журнал реєстрації випадку туберкульозу ведеться та поновлюється в обласному протитуберкульозному диспансері, а районні (міські) журнали знаходяться у районного (міського координатора). В журнал заноситься інформація про хворого: дата реєстрації пацієнта, порядковий номер, П.І.П., стать та вік, адреса, класифікація захворювання, категорія, дата початку лікування. Призначена схема лікування, номера лабораторій та результатів дослідження мазків, посіву у мокротиння, результатів тесту чутливості та результатів лікування.

 1.3. Лабораторний реєстраційний журнал (мікроскопія) (ф. N ТБ 04/1 ( v0693282-05 ) та інструкція щодо його заповнення.

 Ведеться всіма лабораторіями, які виконують мазок мокротиння на виявлення МБТ. Районний координатор повинен стежити за тим, щоб дані про пацієнтів з позитивним мазком були перенесені в журнал реєстрації випадків туберкульозу.

 1.4. Лабораторний реєстраційний журнал (культуральні дослідження) (ф. N ТБ 04/2 ( v0693282-05 ) та інструкція щодо його заповнення.

 Ведеться всіма лабораторіями, які виконують мазок посів мокротиння на МБТ. Районний координатор повинен стежити за тим, щоб дані про пацієнтів з позитивним культуральним дослідженням були перенесені в журнал реєстрації випадків туберкульозу.

 1.5. Направлення на мікроскопічне дослідження (ф. N ТБ 05 ( v0693282-05 ) та інструкція щодо його заповнення.

 1.6. Опис зразків мокротиння, які направляються в лабораторію (ф. N ТБ 05а ( v0693282-05 ), та інструкція щодо його заповнення.

 1.7. Направлення на культуральне дослідження (ф. N ТБ 06 ( v0693282-05 ) та інструкція щодо його заповнення.

 1.8. Результат культурального дослідження (посів) (попередній) (ф. N ТБ 06а ( v0693282-05 ) та інструкція щодо його заповнення.

 1.9. Виписка з історії хвороби або амбулаторної картки (ф. N ТБ 09 ( v0693282-05 ) та інструкція щодо її заповнення.

 В Програмі будуть використовуватись чотири основні форми звітів:

 1.1. Квартальний звіт про нові випадки та рецидиви туберкульозу (за даними мікроскопії і/або культурального дослідження) (ф. N ТБ 07 ( v0693282-05 ) та інструкція щодо його заповнення.

 1.2. Квартальний звіт результатів лікування хворих на туберкульоз легень, які зареєстровані 12-15 місяців тому (ф. N ТБ 08 ( v0693282-05 ), та інструкція щодо його заповнення.

 1.3. Квартальний звіт про конверсію мокротиння у хворих на туберкульоз наприкінці інтенсивної фази лікування (ф. N ТБ 10 ( v0693282-05 ) та інструкція щодо його заповнення.

 1.4. Звіт про результати стійкості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів у хворих на туберкульоз легень, які зареєстровані у ___ кварталі 20__ року (ф. N ТБ 11 ( v0693282-05 ), та інструкція щодо його заповнення (додається) (див. окремо в базі).

 Зазначені обліково-звітні статистичні форми розповсюджуються на заклади: охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування; Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрацій.

 9. Профілактика туберкульозу

 9.1. Інфекційний контроль

 Попередження передачі туберкульозної інфекції та зараження здорових осіб та суперінфекції хворих на туберкульоз досягають шляхом:

 - Адміністративного контролю (раціональне розміщення відділень у протитуберкульозному закладі, ізоляція заразних хворих до припинення бактеріовиділення методом мікроскопії, регулювання потоків хворих)

 - Інженерного контролю (система вентиляції, лампи ультрафіолетового випромінювання)

 - Особистого захисту (гігієна кашлю хворих, хірургічні маски у хворих бактеріовиділювачів, респіратори з гепафільтрами  у медичного персоналу, який працює з хворими, у яких визначають позитивний мазок).

 9.2. Первинна профілактика

 Вакцинація вакциною БЦЖ при народженні, ревакцинація в 7 та 14 років після туберкулінодіагностики.

9.3. Вторинна профілактика

 Вторинну профілактику проводять особам, які мали контакт із хворими на туберкульоз бактеріовиділювачами, та для лікування встановленої латентної туберкульозної інфекції в медичних та соціальних групах ризику, у яких проводять туберкулінодіагностику.

Лікування проводять протягом 6 міс. ізоніазидом або двокомпонентним режимом хіміотерапії (ізоніазид + етамбутол) протягом 3 місяців.

 Препарати 2 ряду не використовують для хіміопрофілактики.

10. Індикатори ефективності роботи програми

 - Програма охоплює протитуберкульозні заклади та заклади загальної лікарняної мережі на рівні області/района/міста

 - Позитивні результати мазка на виявлення МБТ у закладах загальнолікарняної мережі мають бути не менше 10% від усіх обстежених пацієнтів із підозрою на туберкульоз

 - Тісна співпраця обласного протитуберкульозного диспансеру із закладами пенітенціарної системи та обласними центрами СНІДу

 - Не менше 50% виявлених випадків туберкульозу мають бути з позитивним результатом мазка або посіву мокротиння

 - Не менше 85% вперше діагностованих хворих повинно бути вилікувано

 - Не менше 80% вперше діагностованих хворих, яким призначали повторний курс лікування, повинно бути вилікувано

 - Питома вага "перерваного лікування" серед вперше діагностованих хворих на туберкульоз повинна становити менше 10%

 - Питома вага "невдачі лікування" серед вперше діагностованих хворих на туберкульоз із чутливістю МБТ до протитуберкульозних препаратів повинна становити не більш 4%, для хворих із медикаментозною резистентністю - 10%

 - Усі 100% хворих повинні бути забезпечені протитуберкульозними препаратами

 - Створена лабораторна мережа в кожній області

 - Проводитись моніторинг медикаментозної чутливості МБТ у кожній області

 - Створені комп'ютеризовані туберкульозні реєстри в кожній області

 - Налагоджена система навчання та моніторингу в кожній області

 Даний протокол розроблявся експертами по туберкульозу в Україні:

 Ю.І. Фещенко - Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України;

С.О. Черенько - Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України;

 В.М. Мельник - Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

 Головний   позаштатний

 спеціаліст МОЗ України

 зі    спеціальності

 "Фтизіатрія і пульмонологія"                                                                     Ю.І.Фещенко